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Discussion

Cette étude apporte de nouvelles informations à la littérature et renforce les informations publiées précédemment. Un taux de réussite plus élevé a été enregistré chez les chiens ayant subi une chirurgie de la cataracte par rapport à la gestion médicale ou à l’absence de traitement dans l’étude actuelle. Bien que le taux de réussite pour les cataractes hypermatures et matures ait été inférieur à celui des cataractes immatures, les chances de réussite étaient toujours plus élevées pour tous les yeux ayant subi une phacoémulsification et une implantation de lentille intraoculaire, quel que soit le stade, que pour les yeux n’ayant pas subi de chirurgie.

La proportion globale de réussite chirurgicale (79 %) dans cette étude est légèrement inférieure aux taux de réussite d’autres études dans lesquelles les durées moyennes de suivi allaient de 6 à 23 semaines après la chirurgie (3,5,9). La durée du suivi a probablement influencé notre taux de réussite. Dans cette étude, la durée moyenne du suivi était de 2,3 ans, ce qui est plus élevé que la durée moyenne du suivi dans d’autres études (3,5,9). Les différences peuvent être attribuables à des variations dans la technique chirurgicale, les régimes de traitement postopératoire et la méthodologie de l’étude. On sait que le taux de réussite chirurgicale diminue avec le temps (2-5). Les complications les plus fréquentes chez les chiens ayant subi une phacoémulsification dans cette étude étaient les maladies de la cornée (79,4 %), l’hyphéma peropératoire (55,9 %) et le glaucome (38,2 %). Ces résultats concordent avec les constatations précédentes selon lesquelles les yeux présentant une hémorragie peropératoire ont un risque plus élevé d’échec chirurgical (6) et le glaucome est une complication postopératoire fréquente (2,6,8,10). En revanche, Davidson et al (5) ont constaté que le décollement de la rétine était la complication post-chirurgicale la plus fréquente, survenant chez 4,7% des chiens. Dans une étude plus récente, 16,8% des chiens subissant une phacoémulsification ont développé un glaucome, tandis que 0% à 1,25% ont développé des décollements de rétine (2).

L’incidence du glaucome postopératoire (38,2%) dans cette étude est plus élevée que dans les autres (2,5,8,10). Les différences de durée de suivi sont susceptibles d’avoir contribué aux différences entre cette étude et les autres ; cependant, les critères de diagnostic du glaucome peuvent également avoir joué un rôle dans les disparités. Dans d’autres études, le glaucome était généralement défini comme une augmentation de la pression intraoculaire accompagnée de changements intraoculaires survenant pendant la période postopératoire immédiate, jusqu’à 72 heures après la chirurgie (2,8). Dans cette étude, tous les yeux dans lesquels les pressions intra-oculaires ont augmenté au-dessus de 30 mmHg pendant cette période ont reçu le diagnostic de glaucome. Bien que tous les yeux atteints de glaucome postopératoire aient eu besoin de médicaments pour abaisser la pression intraoculaire, un certain nombre de ces cas ont été sevrés avec succès des médicaments antiglaucomateux après plusieurs semaines de traitement, n’ont pas eu de séquelles cliniquement détectables et n’ont pas perdu la vue. On ne sait pas si des cas comme ceux-ci ont été inclus dans les groupes de glaucome d’autres études.

Dans cette étude, les ulcères cornéens profonds et la kératoconjonctivite sicca (KCS) représentaient la majorité des maladies de la cornée et ont été observés dans les groupes traités chirurgicalement et médicalement. Le développement de la KCS chez de nombreux chiens n’est pas surprenant étant donné que les chiens diabétiques, qui représentaient une proportion élevée des chiens de cette étude, ont tendance à avoir une production de larmes réduite par rapport aux chiens normaux (11), et que les chiens diabétiques avec cataractes ont une production de larmes plus faible que les chiens non diabétiques sans cataractes (12). La présence de KCS peut avoir prédisposé ces chiens à l’ulcération cornéenne. Une autre explication potentielle de l’incidence élevée des ulcères cornéens peut être liée aux médicaments appliqués sur les yeux. L’utilisation chronique de stéroïdes ophtalmiques, comme c’est le cas après une opération de la cataracte, nuit à la cicatrisation de la cornée et peut prédisposer au développement d’une kératite bactérienne (13,14). De plus, les médicaments de cette étude étaient distribués dans des flacons multidoses, nécessitant l’utilisation de conservateurs ophtalmiques, connus pour être toxiques pour l’épithélium cornéen (15). L’exposition chronique aux conservateurs ophtalmiques peut avoir compromis la santé de la cornée à long terme, surtout en combinaison avec l’application topique de stéroïdes et la réduction de la production de larmes aqueuses. Cela corrobore l’incidence plus élevée de maladie cornéenne dans le groupe traité chirurgicalement par rapport au groupe traité médicalement (19 sur 34 contre 9 sur 35), car les yeux soumis à une phacoémulsification reçoivent généralement beaucoup plus de médicaments, et donc plus d’exposition aux conservateurs, que les yeux soumis à une gestion médicale uniquement. On ne sait pas pourquoi l’incidence de la maladie cornéenne postopératoire dans cette étude est plus élevée que dans les études précédentes (2,7) ; cependant, les protocoles de traitement postopératoire jouent probablement un rôle important dans ces différences.

Des travaux antérieurs ont montré que l’uvéite induite par les lentilles était présente à tous les stades de la cataracte, indépendamment des preuves cliniques d’uvéite (16-18). On s’attendait donc à ce que l’uvéite préopératoire cliniquement détectable induite par l’objectif n’influence pas le résultat. Dans cette étude, les taux d’échec des cataractes matures et hypermatures n’étaient pas significativement différents, mais étaient plus élevés que le taux d’échec des cataractes immatures. La constatation des taux de réussite les plus faibles pour les cataractes matures et hypermatures dans cette étude est en accord avec d’autres (2,5,8) et suggère que le taux de réussite chirurgicale diminue avec l’augmentation de la chronicité de l’uvéite induite par la lentille. Une explication de ce phénomène peut être l’obstruction de l’écoulement aqueux par les membranes fibrovasculaires préiridales, qui sont connues pour se produire en présence d’une inflammation intraoculaire persistante (19).

Le taux de réussite plus faible chez les chiens recevant un traitement médical était attendu. Le glaucome secondaire se produit plus fréquemment dans les yeux atteints de cataracte que dans les yeux ayant subi une phacoémulsification (10,20). On pense qu’environ 20 % des yeux cataractés développeront un glaucome (10). Le traitement médical vise à réduire l’uvéite phacolytique, présente à tous les stades de la cataracte, mais ne peut l’éliminer car la cause sous-jacente demeure (10,16,18). De plus, le traitement médical n’inhibe pas les changements secondaires tels que la formation d’une membrane fibrovasculaire préiridale (21). On peut donc s’attendre à ce que la pathologie intraoculaire liée à l’uvéite chronique augmente avec la progression de la cataracte et au fil du temps. Bien qu’elle n’ait pas été spécifiquement examinée dans cette étude, la conformité du propriétaire aux examens de contrôle peut également avoir joué un rôle dans la diminution du taux de réussite de la gestion médicale. Les propriétaires de chiens qui subissent une intervention chirurgicale sont généralement très motivés et reçoivent de nombreux conseils sur l’importance d’une surveillance postopératoire intensive pour le maintien de la vision. En revanche, les propriétaires de chiens aveugles peuvent ne pas voir l’intérêt d’administrer des médicaments à long terme et le réexamen de ces chiens peut être moins fréquent que pour les chiens ayant subi une intervention chirurgicale. Cette hypothèse peut être soutenue par les durées de suivi dans cette étude, qui étaient les plus élevées pour le groupe 3 (2,5 ans), suivi du groupe 2 (1,9 an) et du groupe 1 (0,92 an).

La constatation que les petits chiens plus âgés étaient plus susceptibles de subir un échec n’est pas surprenante, bien que cela contraste avec une autre étude dans laquelle l’âge n’était pas un facteur de résultat chirurgical (4). Les raisons de ces résultats incluent probablement le fait que les chiens âgés ont probablement des réponses de guérison moins robustes par rapport aux animaux plus jeunes. Un facteur supplémentaire, bien qu’il n’ait pas été spécifiquement examiné dans cette étude, peut être une prévalence plus élevée de cataractes plus avancées et des pathologies secondaires associées chez les chiens âgés.

La raison des différences de taux d’échec liées à la race n’est pas claire. Les effectifs de cette étude étaient insuffisants pour analyser les taux d’échec de chaque race individuellement ; cependant, nous avons pu diviser les races par taille – petite, moyenne et grande. Pour les chiens < de 8 ans, les races grandes et moyennes étaient plus susceptibles de connaître un échec que les petites races, tandis que pour les chiens > de 8 ans, les races moyennes et petites étaient plus susceptibles de connaître un échec que les grandes races. La variation des résultats en fonction de la race est cohérente avec la littérature, qui rapporte une grande variété de races comme étant plus sensibles à diverses complications postopératoires. Par exemple, un taux disproportionné de glaucome a été documenté pour le terrier de Boston (6), tandis qu’une incidence élevée de décollement de la rétine est observée chez le bichon frisé après une chirurgie de la cataracte (22). D’autres études portant sur le glaucome secondaire, y compris celui qui se développe après une phacoémulsification, ont constaté une surreprésentation de diverses races (10,20). Les labradors étaient surreprésentés dans une étude examinant la rupture spontanée du cristallin chez les chiens diabétiques (23).

En raison du petit nombre de chiens non traités (groupe 1), la capacité d’analyser ces données était limitée. Cependant, en raison de la présence d’une uvéite induite par le cristallin pour tous les stades de la cataracte, une inflammation non traitée aurait pu conduire au développement de complications nécessitant une énucléation ou une éviscération et une prothèse intrasclérale. Cette hypothèse est soutenue par des travaux antérieurs qui documentent l’uvéite phacolytique comme l’une des causes les plus fréquentes de glaucome secondaire, qui était l’une des complications les plus fréquentes dans les yeux non traités (10,20). Compte tenu des mauvais résultats pour tous les yeux affectés, il est évident que le traitement anti-inflammatoire est la norme minimale acceptée pour les chiens diagnostiqués avec des cataractes.

La cécité et la diminution de la qualité de vie ont été données comme la principale raison par les propriétaires de 4 des 7 chiens qui ont choisi l’euthanasie après un traitement médical ou l’absence de traitement. Ces résultats sont similaires à ceux d’une étude précédente, dans laquelle environ 10 % des chiens aveugles ont été euthanasiés en raison de problèmes liés à la cécité (24). Cela suggère que la phacoémulsification est importante non seulement pour maximiser les chances de conserver un œil confortable, mais aussi pour le bien-être général du chien. La restauration de la vision, lorsqu’elle est possible, est clairement supérieure à la cécité. Bien que la cécité reste un résultat potentiel après une phacoémulsification, une durée médiane de 2,9 ans avant l’échec représente une partie importante de la durée de vie d’un chien.

Cette étude comportait plusieurs limites. Nous n’avons inclus que des chiens avec un suivi de plus de 6 mois. Cela peut avoir biaisé négativement le taux de réussite, car les chiens présentant des complications persistantes sont plus susceptibles d’être renvoyés pour des soins de suivi par rapport aux chiens pour lesquels aucun problème n’est détecté. En outre, les chiens se présentant dans un établissement de référence ne représentent qu’un petit sous-ensemble de la population dans son ensemble, et ces résultats ne tiennent pas compte des individus qui ne sont jamais présentés à un ophtalmologiste vétérinaire. Enfin, la nature rétrospective de cette étude limite la possibilité d’obtenir des informations cliniques détaillées à partir de tous les dossiers ainsi que la possibilité de contrôler de multiples variables. Cependant, les différences dans la gestion clinique ont été minimisées, car seuls 2 ophtalmologistes ont géré les patients dans cette étude et un protocole de traitement postopératoire standard est utilisé dans cette institution.

Les résultats de cette étude montrent un taux de réussite supérieur pour la chirurgie par rapport aux autres modes de gestion de la cataracte, en particulier lorsqu’elle est effectuée au début du processus de la maladie. Cela devrait encourager les médecins généralistes à recommander plus souvent la phacoémulsification et à référer plus rapidement après la présentation initiale. Cette étude souligne également le pronostic grave des yeux cataractés lorsqu’aucun traitement n’est mis en place. Cette information devrait donc renforcer auprès des praticiens le fait que lorsque la phacoémulsification n’est pas possible, ne rien faire est inacceptable et, qu’au minimum, un traitement anti-inflammatoire et une surveillance continue sont essentiels au maintien de la santé oculaire. CVJ