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II. EFFETS RÉNAUX

L’ère de la dopamine, en particulier de la « dopamine à faible dose » (LDD), a commencé dans les années 60 lorsque Goldberg a décrit ses effets sur quatre patients affectés par une insuffisance cardiaque congestive terminale . L’administration du médicament, à des doses allant de 100 à 1 000 mcg/min, a augmenté le débit cardiaque et l’excrétion urinaire de sodium. Ce phénomène s’est produit à des doses plus faibles, et avec un impact minimal sur l’état cardiovasculaire.

Les mêmes chercheurs ont montré que l’administration de dopamine était capable d’augmenter le flux plasmatique dans les reins, la filtration glomérulaire et l’excrétion de sodium chez des sujets humains sains . Dans cette étude, la dose administrée a été titrée pour obtenir un effet rénal maximal sans augmenter la pression artérielle moyenne.

En 1965, les mêmes auteurs ont étudié les effets rénaux de la dopamine chez des chiens anesthésiés et ont conclu que la dopamine pourrait exercer son action sur des récepteurs particuliers situés dans les reins . Vingt ans après les recherches de D’Orio et al, une série de courbes dose-réponse, basées sur les effets rénaux et hémodynamiques observés chez des patients auxquels on a administré différentes doses de dopamine, ont été observées .

La dose suppressive de dopamine était alors définie comme la dose à laquelle la stimulation dopaminergique et éventuellement adrénergique prévalait sur la stimulation adrénergique. Ce seuil correspondait à la vitesse de perfusion : < 5g/kg/min .

La dopamine exerce ses effets sur les reins de manière dose-dépendante.

À faibles doses, comme 0,3-5 μg/Kg/min, la dopamine agit sur les récepteurs vasculaires D1, ce qui augmente le débit sanguin rénal. Il semble que la dopamine puisse en outre interagir avec les récepteurs D2 situés sur les terminaisons nerveuses présynaptiques, inhibant ainsi la libération de norépinéphrine . A des doses plus élevées, lorsque la stimulation adrénergique prévaut, le débit sanguin rénal est augmenté par l’augmentation du débit cardiaque.

La dopamine est capable d’induire une diurèse et une natriurèse en agissant à la fois sur les récepteurs D1 et D2 situés sur le tubule proximal, qui est l’anse épaisse ascendante du Henle et le tubule collecteur cortical.

Ces effets sont obtenus par l’inhibition de l’activité Na+/K+-adénosine triphosphatase. En fait, il semble que le principal effet sur les cellules épithéliales rénales soit l’élimination de la membrane plasmique des unités actives de Na+/K+ ATPase. L’effet net est la réduction de la capacité des cellules tubulaires au transport du Na+ .

De plus, la stimulation des récepteurs D2 situés sur les tubules collecteurs de la moelle interne stimule la production de prostaglandine E2, (PGE2), qui contrebalance les effets des hormones antidiurétiques, augmentant la clairance de l’eau libre .

Les effets vasodilatateurs rénaux sont associés à une augmentation dose-dépendante du débit sanguin rénal et de la diurèse.

La DLD induit une redistribution du débit sanguin rénal intraparenchymateux vers la région corticale, contrecarrant l’effet de la PGE2 et shuntant le sang de la médulla externe .

Ceci peut être néfaste pour deux raisons. Premièrement, la médulla rénale a un apport sanguin limité. Deuxièmement, cela peut favoriser une ischémie relative dans une région très active sur le plan métabolique et qui fonctionne déjà avec une tension d’oxygène plus faible.

En fait, bien que les reins reçoivent près de 20 % du débit cardiaque, la plus grande partie du flux sanguin alimente les couches parenchymateuses externes.

Pendant des années, le LDD a été une option thérapeutique largement acceptée pour limiter ou prévenir l’insuffisance rénale aiguë chez les patients en soins intensifs, notamment ceux touchés par un sepsis. Même si elle a été largement étudiée, la septicémie reste le plus grand danger pour la vie de ces patients, avec de nombreux côtés obscurs sur sa présentation, ses causes et ses possibilités de prévention . Plusieurs enquêtes ont été menées pour évaluer les effets du LDD sur la fonction rénale chez les patients critiques à risque ou ayant une insuffisance rénale établie.

Dans certaines études, l’administration de LDD a augmenté le débit urinaire ; cependant, dans d’autres, aucun effet n’a été trouvé.

Une étude a montré un effet négatif potentiel de l’administration de dopamine LDD sur la fonction tubulaire causée par l’augmentation de l’excrétion urinaire de la protéine de liaison du rétinol chez les patients ayant subi un pontage coronarien . Un autre article a montré que chez des patients ayant subi une chirurgie cardiaque, dont la fonction rénale préopératoire était normale, la dopamine augmenterait l’oxygénation rénale sans augmenter le débit de filtration glomérulaire, la réabsorption tubulaire du sodium ou la consommation rénale d’oxygène .

En fait, il existe des preuves convaincantes dans la littérature que le LDD non seulement est incapable de prévenir, d’inverser ou de limiter la progression de l’insuffisance rénale aiguë (IRA), mais que son utilisation, indépendamment d’une évaluation claire de l’état volémique des patients, peut augmenter le risque d’IRA.

En outre, une vaste étude prospective randomisée menée par l’Australian and New Zealand Intensive Care Society Group a montré que le LDD non seulement était incapable de prévenir ou d’inverser l’insuffisance rénale aiguë, mais qu’il n’améliorait pas les variables de résultat.

En fait, il n’y avait aucune différence en termes de mortalité, de besoin de traitement de substitution rénale, de récupération rénale et de créatinine sérique maximale entre les patients.

Ces résultats ont confirmé ceux de l’analyse rétrospective du North American Septic Shock Trial (NORASEPT), où aucune réduction de l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë, de la mortalité à 28 jours, ni du besoin d’hémodialyse n’a été observée chez les patients septiques qui ont développé une oligurie .

Dans deux méta-analyses récentes concernant les impacts du LDD sur l’IRA, la première par Kellum et Decker, la dopamine n’a pas empêché la mortalité, l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë ou le besoin d’hémodialyse . La seconde, de Marik, a analysé 15 études contrôlées randomisées en comparant l’administration de LDD à un placebo ; il n’y a pas eu de résultats bénéfiques en termes de modification de la créatinine sérique et d’incidence de l’insuffisance rénale aiguë .

Certains auteurs ont affirmé que l’ajout de LDD chez les patients nécessitant de la noradrénaline pourrait limiter ses effets indésirables sur la circulation et la fonction rénale.

Les preuves claires des effets bénéfiques de ce régime thérapeutique sur la fonction rénale font défaut, comme le montrent les études réalisées sur des modèles animaux expérimentaux et chez les patients en choc septique qui nécessitent l’administration de catécholamines.

Il semble clair que les augmentations du débit urinaire médiées par le LDD chez les patients en choc septique traités par la noradrénaline sont probablement médiées par l’augmentation du débit cardiaque.

Des preuves récentes ont montré que l’administration de norépinéphrine peut rétablir efficacement un état hémodynamique adéquat chez les patients réanimés de manière adéquate par des fluides.

Il a été démontré que l’utilisation de la norépinéphrine a un effet protecteur sur le flux sanguin rénal et augmente la diurèse dans des conditions de choc septique animal et humain.

Une faible dose de dopamine semble pouvoir augmenter le débit urinaire chez les patients gravement malades, mais elle ne joue aucun rôle protecteur contre l’insuffisance rénale aiguë et n’améliore pas l’évolution d’une insuffisance rénale aiguë établie.

Lorsqu’elle est administrée à des patients en état critique, elle peut augmenter le risque d’insuffisance rénale aiguë.

Il pourrait être intéressant, mais loin du sujet de cette revue, d’envisager l’utilisation de nouvelles molécules en combinaison avec la dopamine, comme les vaptans c’est-à-dire .