Par respect pour l’éditorial très lucide de J. A. Oteo sur la méningite aseptique aiguë1, nous souhaitons exposer notre opinion sur la terminologie la plus appropriée pour dénommer correctement les maladies infectieuses. La méningite récurrente (MR) est une affection rare (classiquement connue sous le nom de syndrome de Mollaret)2 définie par deux ou plusieurs épisodes de méningite lymphocytaire d’une durée de deux à cinq jours.3 Elle survient généralement pendant plusieurs années avec une guérison spontanée et complète entre chaque épisode. L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) montre généralement une pléiocytose (une augmentation des cellules mononucléaires appelées « cellules fantômes » ou cellules de Mollaret), une augmentation des protéines et un taux de glucose normal. En 1982, le virus de l’herpès simplex de type 1 (HSV-1) a été isolé chez un patient atteint de la méningite de Mollaret.4 Cela a été confirmé neuf ans plus tard5 ; cependant, le HSV-2 est maintenant l’étiologie virale la plus fréquemment associée.6 La méningite de Mollaret a été liée à des infections, des maladies auto-immunes, des médicaments et des tumeurs intracrâniennes. Nous rapportons ici une expérience peu fréquente chez une femme chez qui on a diagnostiqué dix épisodes de méningite au cours des vingt-cinq dernières années. Le HSV-2 a été mis en évidence par le test de réaction en chaîne sur les protéines (PCR) du LCR lors du septième épisode.
Une femme caucasienne de 30 ans a été admise dans notre service pour une méningite aiguë récurrente. De 1994 à 2006, elle avait subi six autres épisodes de méningite tous les 2 à 3 ans. Elle a été diagnostiquée d’un syndrome de Mollaret dans son hôpital de référence. En septembre 2006, elle a été admise, pour la première fois, à l’unité des maladies infectieuses en raison d’une fièvre, de céphalées, d’un malaise et d’un méningisme (le septième épisode de RM). L’étude du LCR a montré : 165 leucocytes (95 % de MNC, sans cellules de Mollaret), une augmentation des protéines (103mg/dl), et un glucose normal. La sérologie du LCR était négative (RPR, Brucella spp., Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., VIH, CMV, EBV, Coxsackie A9/B, Echo virus et HSV-1). Les anticorps sériques HSV-2 (IgG) étaient positifs. Le test PCR dans le LCR pour les mycobactéries, l’entérovirus, le SHV-6, le CMV, l’EBV et le VVZ était négatif, mais il était positif pour le HSV-2. Le scanner cérébral et le RNM étaient tous deux normaux. Les auto-anticorps sériques étaient négatifs. L’étude immunologique était normale. Le test de Mantoux était négatif. Elle a été traitée par acyclovir IV (200 mg/jour/7 jours) avec une bonne réponse clinique et une bonne réponse du LCR. En novembre 2006, le famciclovir oral (750 mg/jour) a été prescrit à titre prophylactique. Une semaine plus tard, elle a interrompu le traitement pour des raisons économiques. Elle est donc passée à l’acyclovir oral (400mg/bid). Après 12 mois sans méningite, l’acyclovir a été supprimé en novembre 2007. En janvier et août 2008, il y a eu deux nouveaux épisodes. Elle a été traitée dans son hôpital de référence avec de l’acyclovir IV (doses inconnues) sans prophylaxie anti-herpétique. En mars 2009, elle a été nouvellement admise à l’unité des maladies infectieuses en raison du dixième épisode. L’étude du LCR a révélé 125 leucocytes (95 % de MNC), des protéines élevées (117 mg/dl) et un glucose normal. L’étude PCR du LCR s’est révélée négative pour divers virus, dont le HSV-1 et 2. Néanmoins, elle a reçu de l’acyclovir par voie IV pendant 10 jours avec une normalisation des anomalies du LCR. Elle a été mise sous acyclovir oral (400 mg/bid) ; cependant, elle a elle-même interrompu la prophylaxie un an plus tard (avril 2011) car elle souhaitait être enceinte. Après 16 mois de suivi, elle est asymptomatique. Au total, la patiente a subi dix épisodes de méningite en 19 ans.
En 1944, Mollaret a décrit pour la première fois un syndrome de RM associé à une pléiocytose mononucléaire dans le LCR, à un taux de protéines élevé et suivi d’une résolution spontanée.2 Ce syndrome englobe un groupe hétérogène de causes, mais la plus fréquente est l’infection à HSV-2.6-8 La prévalence est de 1 à 2,2 cas/100 000 habitants.6 Le total des épisodes peut atteindre 30 ou plus. L’intervalle médian entre chaque épisode est de 47 mois (fourchette : 1 à 216 mois).6 La patiente type est une femme d’âge moyen immunocompétente. Jusqu’à 40 % des patients ont signalé des antécédents d’herpès génital.8 Le syndrome RM peut se manifester uniquement par une méningite, ou peut également développer certains symptômes neuropsychologiques.6,8 La crise aiguë disparaît normalement au bout de 3 à 5 ans, bien que certaines crises puissent durer plus de 28 ans.8 Le taux de récurrence est généralement de 5,6 %,6 et la guérison totale est la règle. Le diagnostic de la MR du HSV-2 est généralement basé sur le profil typique du LCR ainsi que sur la démonstration sérologique en phase aiguë et en convalescence d’anticorps IgM/IgG anti-HSV dans le LCR. Mais, à l’heure actuelle, il est obligatoire de rechercher l’ADN du HSV-2 par PCR (Nested-PCR ou PCR en temps réel).8,9 Le moment optimal pour présenter les échantillons les plus positifs par PCR est de 2 à 5 jours après l’apparition des symptômes aigus.6 Une charge virale plus faible, ou un moment plus précoce des échantillons de LCR, pourrait être à l’origine de résultats faussement négatifs. La culture cellulaire du HSV peut être positive jusqu’à 72 % des patients lors du premier épisode, mais elle est généralement négative lors des récidives.10 Le traitement de la méningite récurrente nécessite le traitement de chaque étiologie spécifique. En ce sens, l’acyclovir intraveineux (au moins, pendant 7 jours) est l’option la plus courante pour la méningite récurrente à HSV.
Notre patient est un modèle paradigmatique de méningite récurrente correctement diagnostiquée comme une méningite récurrente à herpès simplex de type 2. Comme d’autres méningites causées par différentes étiologies, celle-ci est généralement connue dans la littérature internationale sous le nom de syndrome de Mollaret. Aujourd’hui, l’ère de la génomique permet un diagnostic étiologique strictement spécifique. Ainsi, nous soutenons l’utilisation de Mollaret comme éponyme uniquement lorsqu’il n’y a pas d’étiologie évidente de la méningite récurrente après une étude clinique et de laboratoire détaillée7,8
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