Médecine d’urgence de Brown

L’orbite est composée de six os. L’os frontal forme le rebord orbitaire supérieur et le toit de l’orbite. L’os sphénoïde et l’os zygomatique forment la paroi latérale de l’orbite. Le maxillaire et l’os zygomatique forment le rebord infra-orbitaire et le plancher de l’orbite. Enfin, le maxillaire et les os ethmoïdes forment la paroi médiale de l’orbite (figure 2).

Sont logés dans, ou à proximité immédiate de l’orbite osseuse, le globe terrestre, six muscles extra-oculaires, les nerfs infra-orbitaire et supra-orbitaire, le système des canaux lacrymaux, les ligaments canthaux médial et latéral, et 4 paires de sinus (Neuman).

Une fracture d’éclatement est une fracture à travers l’une des parois orbitales, une fracture inférieure à travers le plancher étant la plus fréquente (Knipe). Elle est causée par une force directe sur l’orbite. Chez les enfants, près de 50 % de ces blessures surviennent pendant le sport, le coup direct provenant généralement d’un ballon ou d’un autre joueur (Hatton).

Une fracture en trappe est un sous-type de fracture du plancher orbitaire. Il s’agit d’une fracture linéaire qui se déplace vers le bas et qui revient ensuite à une position quasi-anatomique. Avec ce mouvement, il y a un risque de coincement de la graisse orbitaire et du muscle droit inférieur, entraînant une ischémie, une restriction des mouvements oculaires et des troubles visuels (Hacking). La fracture en trappe est principalement observée dans la population pédiatrique, en raison de l’élasticité accrue du plancher orbitaire (Chung, Grant).

Cliniquement, un patient présentera un œdème et une ecchymose périorbitaires. Une altération de la sensation ou un engourdissement de la joue, de la lèvre supérieure et de la gencive supérieure sont évocateurs d’une lésion du nerf infra-orbitaire. Une proptose de l’œil est évocatrice d’un hématome orbitaire. Un globe déplacé vers l’arrière (énophtalmie) évoque une augmentation du volume orbitaire secondaire à une fracture. Un globe déplacé vers le bas (dystopie orbitale) est le résultat d’un prolapsus musculaire et graisseux dans le sinus maxillaire. Des mouvements extra-oculaires restreints et/ou douloureux sont évocateurs d’un piégeage musculaire (Neuman).

Chez les enfants, un phénomène appelé réflexe oculo-cardiaque peut se produire. La stimulation de la division ophtalmique du nerf trijumeau due à une traction ou une pression sur les muscles extraoculaires ou le globe entraîne une excitation du nerf vague, conduisant à une bradycardie, des nausées et une syncope. Dans les cas graves, une asystolie peut survenir (Sires).

La tomodensitométrie de la face, avec des coupes fines (1mm) à travers l’orbite est la principale modalité utilisée pour l’identification des fractures d’éclatement orbitaire. Les radiographies simples de la face et des orbites ne sont plus l’étalon-or car elles ont une faible sensibilité et spécificité. Les fractures en trappe peuvent être occultes, mais tout signe d’hernie des tissus mous dans le sinus maxillaire (également connu sous le nom de signe de la « goutte d’eau ») doit faire suspecter une fracture cliniquement significative.

Ces blessures peuvent être graves, et sont souvent plus importantes dans la population pédiatrique que dans la population adulte, en raison des lésions associées des tissus mous et des muscles. Près de la moitié des enfants présentant cette blessure nécessiteront une intervention chirurgicale, le plus souvent en raison d’un piégeage. Près de la moitié des patients pédiatriques auront des blessures oculaires (rupture du globe, hyphéma, déchirure rétinienne) et près d’un tiers des patients auront une deuxième fracture faciale (Hatton).

Des consultations urgentes en ophtalmologie et en chirurgie faciale sont indiquées pour les fractures du plancher orbital avec une crainte de piégeage (Chung).

Le traitement symptomatique comprend :

• L’élévation de la tête du lit

• La glace

• Les précautions sinusales : pas de mouchage, éternuement avec la bouche ouverte, pas d’utilisation de paille ou de reniflement

• Analgésie et anti-émétiques selon les besoins

Pour les fractures orbitaires avec extension dans un sinus, l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques a des données limitées et varie souvent selon les institutions (Neuman).

Les corticostéroïdes sont recommandés pour les patients présentant une diminution des mouvements extra-oculaires afin de réduire le gonflement et d’accélérer l’amélioration de la diplopie (Neuman).

Pour les fractures par éclatement orbitaire avec des preuves de piégeage et/ou de réflexe oculocardiaque, la réparation doit être effectuée dans les 24-48 heures. Une réparation retardée (plus de 2 semaines après la blessure) peut être envisagée si une diplopie légère-modérée ne s’améliore pas spontanément, ou si le patient présente une aggravation de l’énoptalmie > 2mm après la résolution de l’œdème et de l’inflammation initiaux. D’autres indications pour une réparation chirurgicale incluent une grande fracture (implication de plus de 50% du plancher orbital) ou des fractures multiples (Chung).

Conclusion du cas

Le patient a été admis en observation pour la nuit dans le cadre de nausées persistantes, de vomissements, d’une bradycardie limite et d’une diplopie. Il a été placé sous prednisone orale, ainsi que sous anti-inflammatoire. Au cours de la nuit, ses symptômes et sa fréquence cardiaque se sont améliorés, mais il présentait une diplopie persistante, avec une diminution du regard vers le haut de l’œil gauche. Il a été renvoyé chez lui le premier jour d’hospitalisation, avec un plan de suivi en ophtalmologie et en chirurgie faciale pour la planification opératoire.

Réviseur de la faculté : Dr Jane Preotle

REFERENCES & LECTURES SUPPLÉMENTAIRES

1. Chung, Stella Y., et Paul D. Langer.  » Fractures orbitales pédiatriques par soufflage « . Opinion courante en ophtalmologie, vol. 28, no. 5, 2017, p. 470-476, doi:10.1097/icu.0000000000000407.

2. Grant, John H., et al. « Trapdoor Fracture of the Orbit in a Pediatric Population ». Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 109, no. 2, 2002, pp. 490-495, doi:10.1097/00006534-200202000-00012.

3. Hacking, Craig. « Trapdoor Fracture ». Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/trapdoor-fracture.

4. Hatton, Mark P., et al. « Fractures orbitales chez les enfants ». Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 17, no. 3, 2001, pp. 174-179, doi:10.1097/00002341-200105000-00005.

5. Knipe, Henry, et Frank Gaillard.  » Fracture d’éclatement de l’orbite « . Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/orbital-blowout-fracture-1.

6. Neuman, Mark, et Richard G Bachur. « Fractures de l’orbite ». UpToDate, www.uptodate.com/contents/orbital-fractures.

7. Sires, Bryan S. « Orbital Trapdoor Fracture and Oculocardiac Reflex. » Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, vol. 15, no. 4, 1999, p. 301., doi:10.1097/00002341-199907000-00014.

8. Soll, D. B., et B. J. Poley. « Variété de trappe de la fracture par soufflage du plancher orbitaire ». Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 36, no. 6, 1965, p. 637, doi:1097/00006534-196512000-00017.