Médicaments à base d’aminoquinoléine, des médicaments clés utilisés pour traiter le paludisme, sont prometteurs dans la lutte contre le COVID-19. Mais ils ne devraient pas être utilisés à grande échelle pour l’instant tant que des recherches plus définitives n’auront pas été menées et que diverses préoccupations relatives à la sécurité et à l’efficacité n’auront pas été abordées, selon les chercheurs.
Mais la bonne nouvelle, c’est que « nous pourrions avoir les réponses dont nous avons besoin dans deux semaines à un mois si des essais contrôlés randomisés de bonne qualité sont réalisés », a déclaré James Wright, MD, PhD, pharmacologue clinique et professeur émérite à l’Université de Colombie-Britannique à Vancouver.
Alors que les antipaludéens hydroxychloroquine et chloroquine ont une longue histoire d’utilisation dans le paludisme, et pour les conditions rhumatologiques telles que le lupus et la polyarthrite rhumatoïde, beaucoup reste inconnu sur leurs effets et les risques potentiels pour les patients atteints de COVID-19.
Le battage médiatique suscite déjà des inquiétudes, et il y a eu trois rapports à ce jour de décès de personnes s’automédicamentant ; deux au Nigeria et un en Arizona. L’American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) a adressé cette mise en garde aux médecins : « La prescription inappropriée de ces traitements expérimentaux à avoir « au cas où » ou pour des patients qui ne présentent pas un risque élevé de maladie grave peut conduire à un approvisionnement inadéquat en médicaments pour ceux qui en ont le plus besoin. »
D’ores et déjà, au moins un grand système de santé semble s’engager à utiliser l’hydroxychloroquine pour traiter le COVID-19 : BuzzFeed News a rapporté que Kaiser Permanente a dit à une femme californienne atteinte de lupus qu’il ne renouvellerait pas son ordonnance de longue date pour le médicament parce qu’il « conservait l’approvisionnement actuel pour ceux qui sont gravement malades du COVID-19. »
Le raisonnement
Comment les aminoquinolines sont-elles apparues sur le radar comme traitements possibles du COVID-19 ?
Cela vient en partie de l’expérience clinique de l’utilisation de la chloroquine avec le SRAS et le MERS, ainsi que de l’utilisation in vitro et expérimentale de ces médicaments contre ces deux maladies. Celles-ci « ont permis de justifier l’utilisation de ces médicaments pour le SRAS-CoV2, qui est un coronavirus apparenté », a déclaré Raymund Razonable, MD, spécialiste des maladies infectieuses et professeur de médecine à la Mayo Clinic de Rochester, dans le Minnesota. Mais on ne sait pas exactement comment ils se comportent chez les patients atteints de COVID-19.
Ils sont prometteurs car ils ont une activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice. Il y a également eu des études in vitro prometteuses et des preuves anecdotiques convaincantes.
Par exemple, une lettre dans Cell Research de la Chine a indiqué que la combinaison de remdesivir — un médicament antiviral avec son propre problème de battage publicitaire/espoir — et de chloroquine a inhibé l’infection par le COVID-19 dans les cellules cultivées, les souris et les modèles de primates non humains, bien que de tels résultats ne se traduisent pas nécessairement par une efficacité clinique chez les humains.
Écrivant dans Clinical Infectious Diseases, des chercheurs chinois ont suggéré que l’hydroxychloroquine serait préférable à la chloroquine en raison de son meilleur profil de sécurité dans le paludisme. « Nous proposons que l’effet immunomodulateur de l’hydroxychloroquine puisse également être utile pour contrôler la tempête de cytokines qui se produit en phase terminale chez les patients infectés par le SRAS-CoV-2 gravement malades », ont-ils écrit. Mais, ont-ils ajouté, « actuellement, il n’y a pas de preuves pour soutenir l’utilisation de l’hydroxychloroquine dans l’infection par le SRAS-CoV-2. »
Et une lettre dans BioScience Trends d’un autre groupe chinois a déclaré que des essais cliniques sont en cours dans plus de 10 hôpitaux en Chine pour tester l’efficacité et la sécurité des deux agents pour le traitement de la pneumonie associée au COVID-19.
Selon les auteurs, « jusqu’à présent, les résultats de plus de 100 patients ont démontré que le phosphate de chloroquine est supérieur au traitement de contrôle dans l’inhibition de l’exacerbation de la pneumonie, l’amélioration des résultats de l’imagerie pulmonaire, la promotion d’une conversion négative du virus et le raccourcissement de l’évolution de la maladie, selon le point de presse. »
Cependant, la lettre n’a fourni aucun détail sur les protocoles, les doses, les caractéristiques des patients ou les effets indésirables.
Mais est-ce sûr ?
Un problème de sécurité clé est que les deux médicaments peuvent prolonger les intervalles QT, augmentant le risque d’événements cardiaques — ce qui n’est pas une bonne chose pour les patients très malades. « Si les patients prennent déjà des médicaments qui prolongent les intervalles QT, les antipaludéens renforceraient cela », a déclaré Wright à MedPage Today.
Un autre problème est l’interaction des médicaments. Une référence en ligne répertorie un total de 329 médicaments comme ayant des interactions potentielles avec l’hydroxychloroquine, dont 58 majeures, et 375 pour la chloroquine, dont 65 majeures. Parmi les médicaments présentant des interactions graves, on trouve certains antibiotiques, des antiépileptiques et des médicaments pour le cœur et le diabète.
Les deux médicaments augmentent également le risque d’insuffisance cardiaque. La chloroquine est connue pour traverser le placenta chez les femmes enceintes, et les deux médicaments passent dans le lait maternel.
« Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles des essais cliniques rigoureux, randomisés et contrôlés par placebo doivent être menés », a déclaré Wright. Avec le grand nombre de personnes qui contractent le COVID-19, une variété d’essais portant sur l’utilisation des médicaments, seuls ou en combinaison, pour le traitement et la prévention, pourraient être assemblés et menés assez rapidement.
« Avec son nombre croissant de patients, la ville de New York serait un bon endroit pour un grand essai. Ce serait maintenant le moment de commencer », a déclaré Wright. « Les résultats pourraient arriver rapidement, et nous aurions les réponses dont nous avons besoin concernant la sécurité et l’efficacité, en particulier pour savoir s’ils diminuent ou augmentent la mortalité. »
Les essais répondraient à la question de savoir s’ils fonctionnent dans certaines situations et pas dans d’autres, aideraient à définir quels patients pourraient subir un préjudice plus important, et montreraient s’il existe un potentiel d’utilisation dans la prévention.
Les réponses pourraient arriver bientôt pour les deux agents, selon Razonable.
Ils « sont actuellement testés dans le cadre de multiples essais cliniques à travers divers centres, y compris le grand méga-essai parrainé par l’OMS dans le monde entier. Actuellement, ils restent expérimentaux pour le traitement du COVID-19, et doivent être utilisés dans le cadre d’un protocole d’étude clinique », a-t-il précisé. L’essai de l’OMS permettra de montrer comment ils se comparent aux médicaments expérimentaux tels que le lopinavir-ritonavir et le remdesivir.
Pas plus tard que cette semaine, l’Université Columbia a publié une liste d’essais sur ClinicalTrials.gov, dans laquelle les chercheurs espèrent recruter 1 600 patients qui seront randomisés entre l’hydroxychloroquine et le placebo. Mais le groupe s’attend à ce que l’essai prenne au moins une année complète.
Une raison de prudence pourrait être une étude publiée au début du mois par des chercheurs chinois dans le Journal of Zhejiang University (Medical Sciences). Ils ont randomisé 30 patients pour qu’ils reçoivent de l’hydroxychloroquine plus un traitement conventionnel ou des soins standard seuls pendant 5 jours. Aucun avantage pour le médicament n’a été observé pour les mesures cliniques ou la clairance virale.
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