NEW YORK – Le véritable diabète fragile est une rareté, avec une labilité glycémique caractéristique, des hospitalisations fréquentes et une perturbation de la vie reflétant souvent une maladie psychiatrique ou organique sous-jacente, selon le Dr. Irl B. Hirsch.
Le diagnostic et la prise en charge de cette affection potentiellement mortelle présentent des défis importants, comme l’ont montré plusieurs cas présentés par le Dr Hirsch lors d’une réunion parrainée par l’American Diabetes Association.
Un cas concerne une femme de 23 ans qui s’est présentée en 2000 avec un historique de 15 ans de diabète de type 1. Elle était sous pompe à insuline depuis 5 ans, et ses taux d’hémoglobine A1c (HbA1c) variaient de 9 à 12 %. Pendant son adolescence, elle avait souffert de troubles alimentaires et avait été hospitalisée à plusieurs reprises pour une acidocétose diabétique. Au cours des deux années précédentes, elle avait été hospitalisée deux fois pour une gastroparésie, et avait développé une neuropathie périphérique sévère et une ostéoporose.
En 2002, elle a développé une rétinopathie non proliférante et une protéinurie. « Toutes ces années de mauvais contrôle la rattrapaient déjà à 25 ans », a déclaré le Dr Hirsch, professeur de médecine dans la division du métabolisme, de l’endocrinologie et de la nutrition à l’Université de Washington, à Seattle.
En 2004, elle a eu une grossesse non planifiée et a été hospitalisée pendant 4 mois, accouchant de l’enfant 3 mois avant terme. Sa glycémie a été bien contrôlée pendant son séjour à l’hôpital, mais par la suite, l’HbA1c est redevenue élevée, atteignant 10,4 %.
Enfin, à l’été 2006, elle a subi une transplantation rein-pancréas. « La question est donc de savoir si elle a un diabète fragile ? ». a demandé le Dr Hirsch.
Un bilan diagnostique a permis de déterminer qu’elle souffrait d’une maladie cœliaque sous-jacente, l’ostéoporose étant un indice important. « Lorsque vous voyez une ostéoporose chez une personne jeune, vous devez penser à l’absorption du calcium », a-t-il déclaré. « La maladie cœliaque va souvent de pair avec le diabète de type 1. »
Ces patients peuvent avoir des schémas de glycémie extrêmement irréguliers parce que l’absorption des aliments est si erratique, a-t-il ajouté.
Une autre préoccupation à garder à l’esprit avec un patient comme celui-ci est qu’entre un tiers et la moitié de toutes les adolescentes atteintes de diabète de type 1 retiennent l’insuline à un moment donné pour perdre du poids. « Malheureusement, c’est une façon très efficace et dangereuse de perdre du poids », a déclaré le Dr Hirsch.
Un deuxième cas concerne un homme de 30 ans qui a été hospitalisé neuf fois au cours du premier semestre 2006 en raison d’une gastroparésie sévère. « Nous avons résolu ce cas avec l’aide de nos amis de la Mayo Clinic », a déclaré le Dr Hirsch.
Le patient a été diagnostiqué avec le syndrome d’hyperémèse cannabique, une condition associée à la consommation de cannabis à long terme qui se caractérise par des épisodes cycliques de vomissements chez un patient sensible.
« Lorsqu’il a arrêté de fumer, il a également cessé de venir à l’hôpital, mais lorsqu’il a recommencé à fumer, les hospitalisations ont réapparu », a-t-il précisé.
Le mécanisme probable de ce phénomène peu connu est un ralentissement de la vidange gastrique provoqué par le cannabis. « Ce patient n’a pas de diabète fragile lorsqu’il ne fume pas de dope », a-t-il ajouté.
Un troisième cas concernait une femme de 29 ans ayant 20 ans d’antécédents de diabète de type 1 et un HbA1c de 12% malgré le fait qu’elle soit sous pompe à insuline. Elle travaillait comme caissière de banque et n’était pas mariée.
Cette patiente avait été fréquemment hospitalisée pour une pyélonéphrite au cours des 10 années précédentes, mais aucune pour une acidocétose diabétique.
« Ces patients sont très doués pour prendre juste assez d’insuline pour rester hors d’une acidocétose vraiment grave, même s’ils sont cétoniques la plupart du temps », a déclaré le Dr Hirsch.
En 2001, elle est passée de la pompe à insuline à la glargine et à la lispro, sans changement du taux d’HbA1c.
Elle a nié souffrir de dépression et a refusé d’être évaluée par un psychiatre ou un psychologue.
En 2002, elle a développé une mucormycose et a été hospitalisée pendant 2 semaines, avant de sortir sous antibiotiques intraveineux à domicile.
« Une semaine après sa sortie, la mère a trouvé la patiente morte à la maison. Les antibiotiques à domicile n’avaient jamais été ouverts « , a-t-il déclaré.
Comme beaucoup de patients souffrant de diabète non contrôlé ou fragile, cette patiente souffrait d’une dépression majeure sévère. Sans soutien familial, elle était totalement incapable de prendre en charge le diabète et trop déprimée et accablée même pour prendre les antibiotiques. « C’est un cas aussi difficile que possible », a-t-il dit.
Il peut être assez dramatique de voir à quel point certains de ces patients se portent mal, a poursuivi le Dr Hirsch. Dans une série où 20 patients dont l’âge moyen était de 19 ans ont été suivis pendant 8 ans, 2 des patients sont morts. Dans une autre série de 33 patients suivis pendant une décennie, 5 ont été perdus, et parmi les patients restants, 19% sont morts d’acidocétose diabétique, d’hypoglycémie ou d’insuffisance rénale terminale.
« Ce que vous voulez faire lorsque vous présentez des cas à un groupe comme celui-ci, c’est parler de patients vraiment difficiles et comment tout le monde a vécu heureux. Cela n’arrive pas souvent avec le diabète fragile », a-t-il dit.
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