NEW YORK – L’arthrite réactive poststreptococcique chez un enfant signifie moins de séquelles cardiaques et moins de besoin d’antibiotiques prophylactiques, ce qui fait qu’il vaut la peine de la rechercher lorsque le diagnostic évident semble être un rhumatisme articulaire aigu, selon le Dr. Stanford T. Shulman, qui s’est exprimé lors d’une réunion parrainée par l’Université de New York.
« Il y a plusieurs raisons pour lesquelles il est important de différencier l’arthrite réactive poststreptococcique de , » a expliqué le Dr Shulman, chef des maladies infectieuses au Children’s Memorial Hospital de Chicago et professeur Virginia H. Rogers des maladies infectieuses pédiatriques à l’Université Northwestern de Chicago. « Le rhumatisme articulaire aigu récidive fréquemment et nécessite une antibiothérapie de longue durée pour prévenir les récidives. »
Le fait de ne pas remplir les critères de Jones est l’un des premiers indices du PSRA. Les critères de Jones mis à jour en 1992 précisent que le diagnostic d’IRA repose sur la présence de deux des critères majeurs (c’est-à-dire une cardiopathie, une polyarthrite des grosses articulations, une chorée, un érythème marginé et des nodules sous-cutanés) ou d’un critère majeur et de deux critères mineurs (arthralgie, fièvre, élévation des réactifs de phase aiguë que sont la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes, intervalle PR prolongé à l’échocardiogramme), plus la preuve d’une infection streptococcique récente du groupe A.
L’atteinte cardiaque est controversée dans le PSRA et si elle se produit, elle est assez rare, a déclaré le Dr Shulman. Mais la carditite est la plus fréquente dans le rhumatisme articulaire aigu et explique son importance. Les patients atteints d’IRA qui présentent une carditite ont typiquement une valvulite avec régurgitation mitrale le plus souvent, suivie d’une régurgitation mitrale et aortique. La régurgitation aortique seule est rare dans l’IRA. Les patients présentant uniquement une péricardite et/ou une myocardite sans valvulite ne présentent pas de cardiopathie rhumatismale. Après avoir examiné huit rapports cliniques représentant 120 cas cliniques de PSRA, le Dr Shulman a conclu qu’il était douteux que la cardiite puisse survenir chez les enfants atteints de PSRA, mais que la cardiite était totalement absente dans plusieurs séries d’adultes atteints de PSRA.
Il existe d’autres moyens de différencier le PSRA de l’IRA. Les symptômes du PSRA ont un début aigu, généralement moins de 2 semaines à partir du moment de l’infection streptococcique, contre 2 à 3 semaines pour l’ARF. Les symptômes arthritiques sont brefs dans le cas de l’IRA (environ 6 jours). Mais, dans le cas du PSRA, ils peuvent durer 8 semaines ou plus et peuvent être récurrents. Dans le cas du PSRA, l’arthrite peut toucher n’importe quelle articulation, petite ou grande, et les symptômes peuvent être symétriques ou asymétriques avec une atteinte axiale. En revanche, l’arthrite de l’ARF n’est pas symétrique et n’affecte généralement pas les petites articulations ou l’axe. Dans le cas de l’IRA, les symptômes arthritiques migrent généralement, alors qu’ils ne migrent pas dans le cas de la PSRA. Les patients des deux groupes peuvent se plaindre de raideurs matinales.
La réponse au traitement est une autre façon de distinguer les deux. Si un patient atteint d’arthrite poststreptococcique répond mal ou pas du tout aux AINS, il est beaucoup plus probable que le diagnostic soit celui du PSRA ; les patients atteints de FAR répondent très rapidement à ce type de traitement, explique le Dr Shulman.
L’American Heart Association et l’American Academy of Pediatrics recommandent toutes deux que les patients atteints de rhumatisme articulaire aigu reçoivent une prophylaxie antistreptococcique jusqu’à l’âge de 21 ans. L’American Heart Association Scientific Statement de 2009 recommande d’observer attentivement les patients atteints de PSRA pendant plusieurs mois afin de déceler des signes cliniques de cardiopathie et de leur administrer une prophylaxie secondaire jusqu’à un an après l’apparition des symptômes, puis de l’interrompre si aucun signe de cardiopathie n’est apparent. Le Dr Shulman dit qu’il donne soit de la pénicilline IM toutes les 4 semaines, soit de la pénicilline orale deux fois par jour pendant 1 à 2 ans, et qu’il doit arrêter si aucun signe de valvulopathie n’apparaît. Si une maladie valvulaire est trouvée, le patient est alors considéré comme ayant une IRA et doit continuer à recevoir une prophylaxie secondaire à long terme.
La bonne nouvelle est qu’il y a eu une diminution spectaculaire du nombre de souches rhumatogènes de streptocoques du groupe A en circulation, indique le Dr Shulman. En comparant la prévalence des souches rhumatogènes et non rhumatogènes de streptocoques du groupe A dans des échantillons prélevés chez 468 enfants atteints de pharyngite en 1961-1968 et dans des échantillons prélevés chez 450 enfants atteints de pharyngite en 2000-2004, le Dr Shulman a constaté que dans les années 1960, deux tiers des souches de streptocoques du groupe A en circulation étaient rhumatogènes, alors que dans l’échantillon ultérieur, seul un quart l’était. Lui et ses collègues ont récemment terminé une vaste étude américaine et canadienne dans 13 centres analysant les sous-types d’infection streptococcique du groupe A plus récemment en circulation grâce au typage de la protéine M.
Le Dr Shulman est membre du bureau des conférenciers de Merck et bénéficie d’un soutien à la recherche de Quidel.
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