On the Shoulders of Giants
Perks of PERC
Questa era l’opera magna del dottor Kline, un enorme studio prospettico su oltre 8000 pazienti che si presentavano al pronto soccorso con sospetto clinico di EP. L’obiettivo era quello di determinare se i criteri clinici potevano escludere la malattia, il che significa <2% di possibilità di tromboembolismo venoso (TEV) o di morte nei pazienti che avevano criteri negativi di PE rule-out (PERC). Ci sono 8 variabili cliniche. Inoltre deve essere utilizzato solo in un paziente in cui il vostro gestalt clinico per PE è basso, definito come <15% di probabilità pretest. Quindi PERC è: Gestalt bassa + 8 variabili. Eccole, usando il mnemonico HAD CLOTS:
- Ormoni – Il paziente sta assumendo estrogeni esogeni?
- Età – Il paziente ha >/= 50 anni?
- DVT/PE – Il paziente ha precedenti di DVT/PE?
- Tossire sangue – Il paziente ha emottisi?
- Arti inferiori – Il paziente ha edema unilaterale degli arti inferiori?
- O2 sat – Il paziente ha SpO2 < 95% su aria ambiente?
- Tachicardia – Il paziente ha frequenza cardiaca >/= 100 bpm?
- Chirurgia/trauma – Il paziente ha una storia di chirurgia o trauma che ha richiesto l’ospedalizzazione nelle ultime 4 settimane?
Se risponde sì a una di queste domande, il paziente non è PERC negativo. Questo non significa che siete obbligati a fare una TAC, ma significa che non sono a bassissimo rischio e non possono essere esclusi con i soli criteri clinici. Se la probabilità pre-test di malattia è “PE improbabile” o “da bassa a intermedia” in base ai criteri di Wells semplificati o originali, allora un D-Dimero sarebbe appropriato come passo successivo.
Se non riuscite a ricordare questo mnemonico, basta usare MDCalc.
I pazienti PERC negativi in questo studio avevano 1% che aveva TEV o è morto nel periodo di follow-up di 45 giorni (15 avevano TEV e 1 è morto = 16/1666). Su 8138 pazienti, il 20% è stato classificato come PERC negativo. La cosa importante di questo studio è che usando il nostro giudizio clinico e alcuni risultati oggettivi dall’anamnesi e dall’esame fisico, possiamo escludere l’EP senza esami di laboratorio e senza immagini. Questo semplifica il workup dell’EP e riduce l’esposizione alle radiazioni. Il mio unico avvertimento con PERC è quello di ottenere un ECG su tutte queste persone e permettere di colorare la vostra gestalt. Profonde inversioni dell’onda T in V1-V4, un modello RSR’ in V1, un modello di sforzo RV, S1Q3T3, ecc. dovrebbero avvisarvi che questo non è un paziente a bassa gestalt e PERC non dovrebbe essere usato.
Spoon Feed
La regola PERC è un potente strumento diagnostico. Se si determina che un paziente ha una bassa gestalt clinica per la PE e tutti gli 8 criteri PERC sono negativi, allora la PE è stata esclusa senza controllare il D-dimero o la TAC.
Un altro cucchiaio
- Hai ancora domande? Life in the Fast Lane ha le risposte con questo post Puzzling Out the PERC Rule Q&A. Ti piacerà!
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