Lesione venosa
La vena IJ ha spesso piccoli rami a parete sottile, e la dissezione grossolana può provocare emorragie con significativa perdita di sangue e l’offuscamento di strutture importanti. La dissezione intorno alla vena dovrebbe essere eseguita con una pinza smussata facendo movimenti di diffusione perpendicolare alla parete della vena per evitare lesioni a questi rami. In alternativa, la dissezione con un coltello affilato e la spalmatura sul bordo della vena espone i rami. La lesione del sistema venoso in basso nel collo può anche verificarsi a causa di una posizione insolitamente alta della vena succlavia. Quando l’emorragia dalla IJ inferiore o dalla vena succlavia non può essere controllata dall’esposizione cervicale, può essere necessario resecare la testa della clavicola per ottenere l’esposizione e il controllo del vaso leso. Gli strumenti ossei necessari per questa emergenza devono essere disponibili durante ogni dissezione del collo. Se la vena succlavia viene clampata e legata, il gonfiore dell’estremità superiore complicherà il decorso post-operatorio.
Qualunque affitto incontrollato in una vena situata sopra il livello del cuore comporta un rischio di embolia aerea venosa. L’embolia aerea è un evento potenzialmente fatale (anche se non comune). Deve essere sospettata ogni volta che si verifica un collasso cardiovascolare durante la dissezione del collo, specialmente quando è temporalmente legata alla dissezione vicino alle vene giugulare interna o esterna, succlavia e cervicale trasversale. Dopo che l’aria entra nella vena, viaggia verso il cuore e si mescola al sangue per formare una schiuma che viene compressa durante la sistole e che si espande durante la diastole. Questo impedisce un’adeguata uscita dal ventricolo destro. L’anestesista sentirà all’auscultazione un forte rumore che è causato dal battito del cuore contro la miscela aria-sangue mentre la pressione arteriosa polmonare aumenta. L’insufficienza cardiaca destra segue con l’aumento della CVP. La diminuzione della pressione di riempimento del cuore sinistro provoca un collasso circolatorio sistemico con diminuzione della gittata cardiaca, cianosi, aritmie e tachicardia.58
Quando si sospetta un’embolia aerea venosa massiva, il paziente deve essere immediatamente posto in una posizione di decubito laterale sinistro con la testa inclinata verso il basso (cioè Trendelenburg). Questo fa sì che le bolle d’aria si allontanino dal tratto di efflusso del ventricolo destro, permettendo così la ripresa di un’adeguata portata cardiaca. Le misure di rianimazione cardiaca, tra cui il massaggio a cuore chiuso, i vasopressori e la ventilazione con ossigeno al 100% sotto pressione positiva, continuano fino al ripristino della circolazione. Il protossido d’azoto deve essere interrotto, perché aumenta la dimensione delle bolle d’aria nel sistema circolatorio. Si usa la ventilazione a pressione positiva, perché i gradienti che causano l’ingresso di bolle d’aria nel sistema venoso sono aumentati dalla caduta della pressione toracica che si verifica con l’ispirazione attiva. La rianimazione può avere successo senza l’aspirazione dell’aria dal ventricolo destro nella maggior parte dei casi.59 Se il collasso cardiaco persiste, tuttavia, può essere necessaria l’aspirazione dell’aria. Ciò può essere possibile attraverso la linea CVP, se è presente, e può essere passata nel ventricolo destro. In caso contrario, è possibile eseguire un’aspirazione percutanea con ago.60 Ericsson e colleghi59 hanno riportato 68 decessi (73%) in 93 casi di embolia aerea venosa. Sei di questi si sono verificati durante operazioni alla testa e al collo.61 In un caso riportato,62 è stato dimostrato che solo 100 ml di aria possono essere letali. Emboli d’aria più piccoli possono procedere verso le piccole arteriole e capillari polmonari. Qui si formano microtrombi come risultato dell’attivazione delle piastrine all’interfaccia bolla-sangue. Successivamente vengono rilasciati mediatori vasoattivi infiammatori, con conseguente vasocostrizione polmonare, aumento della resistenza al flusso polmonare, diminuzione della compliance e aree di disadattamento ventilazione-perfusione. L’aria può anche passare al cuore sinistro attraverso un forame ovale nel setto o attraverso la microcircolazione polmonare. Le bolle di gas poi procedono alla circolazione cerebrale, dove possono causare ischemia cerebrale ed edema con sequele neurologiche. Questi problemi neurologici possono apparire dopo l’intervento con un declino progressivo del livello di coscienza. Se ciò si verifica, l’ossigenoterapia iperbarica deve essere somministrata immediatamente.63
L’embolia aerea venosa può essere prevenuta evitando il posizionamento operativo con la testa sollevata e con un’attenta dissezione e legatura delle vene durante la chirurgia del collo. La pressione negativa all’interno del sistema venoso che predispone un paziente all’embolia aerea aumenta quando il paziente è posizionato con la testa sollevata. Se si perde il controllo vascolare, la vena deve essere immediatamente compressa digitalmente sotto il sito della lesione mentre si esegue la riparazione o la legatura. Il team chirurgico e anestesiologico deve essere attento alla possibilità e ai segni di embolia aerea e preparato a prendere le misure di emergenza precedentemente delineate.
Quando la vena IJ viene legata, un catetere CVP longline mal indirizzato può essere trovato nel lume della vena (Figura 36-12). Anche se il sito della vena antecubitale è un percorso facile e sicuro di inserimento CVP che è fuori dal campo di dissezione del collo, infilare correttamente il catetere nella vena cava superiore è difficile da questa posizione. L’incidenza del posizionamento della punta del CVP nella vena IJ è di circa il 15%.64 Se l’errato posizionamento non viene rilevato e corretto quando la vena viene legata, può provocare embolia della punta del catetere, tromboflebite e setticemia. Quando il posizionamento o i vincoli di accesso venoso impongono di usare la vena omolaterale antecubitale o femorale per il posizionamento della CVP, il chirurgo deve palpare la vena IJ prima del cross-clamping. Se il catetere è mal posizionato, può essere ritirato e reinserito dall’anestesista. Se il catetere si divide inavvertitamente con la vena, è importante recuperare la punta distale. Di solito questo è possibile consentendo il libero flusso di sangue per alcuni secondi o afferrando il catetere con una pinza per rimuoverlo o fissarlo fino a quando la vena distale non è legata.
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