Valvola Sapien: Passato, presente e futuro

La stenosi aortica (AS) rimane la forma più comune di cardiopatia valvolare acquisita negli adulti nei paesi sviluppati, la cui prevalenza aumenta con l’età.1 La sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) è stata la terapia standard per i pazienti con AS sintomatica grave, migliorando la sopravvivenza e i sintomi. Tuttavia, dal trattamento del primo paziente con una protesi basata su catetere nel 2002, il campo della sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) è cresciuto esponenzialmente. Con due protesi disponibili in commercio negli Stati Uniti (cioè, la famiglia di valvole Sapien e il dispositivo CoreValve) e molti altri in studi clinici, il campo continua ad espandersi. Questo articolo descrive lo stato attuale e le iterazioni future della famiglia di protesi Sapien.

VALVOLA SAPIEN

La valvola Sapien è una bioprotesi a trilobo realizzata in pericardio bovino, montata su uno stent in acciaio inossidabile espandibile con palloncino (Figura 1A). Il telaio dello stent ha una gonna interna in tessuto di polietilene tereftalato (PET) posta sul lato ventricolare che copre metà del telaio, limitando l’espansione dello stent e diminuendo l’insufficienza paravalvolare. A causa della mancanza di un anello di cucitura, la valvola è sovradimensionata rispetto all’anulus aortico per garantire la stabilità post-deployment. È disponibile in due misure: una valvola da 23 mm con un’altezza dello stent di 14,5 mm e una valvola da 26 mm con un’altezza dello stent di 16 mm. Nei test al banco, la sua durata è stata dimostrata per più di 10 anni. La valvola Sapien offre un’area di orifizio efficace più ampia e un profilo emodinamico migliore rispetto alle corrispondenti valvole impiantate chirurgicamente, ma ha una maggiore incidenza di insufficienza paravalvolare.2 Viene consegnata tramite un approccio transfemorale (TF) con il catetere retroflesso o tramite un approccio transapicale (TA) con il sistema di consegna Ascendra. È stata valutata a fondo in diversi registri internazionali e in un grande studio clinico randomizzato. I risultati di alcuni importanti studi sono riassunti di seguito.

Sperimentazione PARTNER

La sperimentazione randomizzata multicentrica PARTNER US3 ha portato all’approvazione della valvola Sapien da parte della US Food and Drug Administration (Figura 2). L’endpoint primario dello studio PARTNER era la morte per qualsiasi causa a 1 anno. Tra maggio 2007 e agosto 2009, i pazienti di 25 centri con AS sintomatica grave sono stati arruolati in due bracci di trattamento: (1) coorte A, che ha randomizzato 699 pazienti con un elevato rischio chirurgico (punteggio della Society of Thoracic Surgeons > 10%) a SAVR tradizionale o TAVR (TA o TF); e (2) coorte B, che ha randomizzato 358 pazienti con AS grave che sono stati considerati inoperabili al trattamento medico ottimale (compresa la valvuloplastica aortica con palloncino) o TF TAVR. Nella coorte inoperabile, la mortalità per tutte le cause (30,7% vs 50,7%; P < .001), la mortalità cardiovascolare (19,6% vs 41,9%; P < .001), il ricovero ripetuto (22,3% vs 44.1%; P < .001), e l’endpoint composito di morte o ricovero ripetuto (42,5% vs 71,6%; P < .001) sono stati visti meno spesso nei pazienti che sono stati randomizzati a TAVR. Durante il follow-up, non c’era evidenza di degenerazione della protesi valvolare o di restenosi a 2 anni.4 Al follow-up di 5 anni, il vantaggio della TAVR rispetto alla terapia medica persisteva.5 I sintomi dell’insufficienza cardiaca erano meno gravi nei pazienti trattati con TAVR, ma avevano anche una maggiore incidenza di complicanze vascolari maggiori (16,2% vs 1,1%; P < .001), sanguinamento maggiore (22,3% vs 11,2%; P < .001), nonché ictus maggiori (5,0% vs 1,1%; P = .06). Come risultato di questo studio, la TAVR è diventata il nuovo standard di cura nei pazienti con AS grave che non sono adatti alla SAVR.

I risultati della coorte operativa ad alto rischio2 hanno dimostrato una differenza statisticamente non significativa nella mortalità per tutte le cause a 30 giorni (3,4% vs 6,5%; P = .07), 1 anno (24,2% vs 26,8%), 2 anni (33,9% vs 35%), e 3 anni (44,2% vs 44,8%) di follow-up.6,7 Anche se i tassi di tutti gli eventi neurologici erano più alti dopo TAVR a 30 giorni e 1 anno (5,5% vs 2,4% e 8,3% vs 4,3%, rispettivamente; P < .05), i tassi di ictus maggiori non erano significativamente diversi tra TAVR e SAVR a 30 giorni (3,8% vs 2,1%; P = .2) o a 1 anno (5,1% vs 2,4%; P = .07). Da notare che il tasso di ictus era più alto nella coorte TA TAVR, poiché questi pazienti avevano una grave malattia dei vasi periferici e quindi erano a maggior rischio di ictus.8 Ci sono state altre importanti differenze nei rischi periprocedurali tra i due gruppi, tra cui un maggior numero di complicanze vascolari maggiori a 30 giorni dopo la TAVR (11% vs 3.2%; P < .001) e più sanguinamento maggiore (19,5% vs 9,3%; P < .001) e nuova fibrillazione atriale (16% vs 8,6%; P = .006) dopo SAVR. Il miglioramento dei sintomi era simile dopo TAVR e SAVR ed è stato sostenuto a 3 anni in entrambi i gruppi.9

Da questi risultati, la TAVR è emersa come una valida alternativa alla SAVR nei pazienti ad alto rischio, la scelta essendo guidata dalla decisione del team cardiaco interdisciplinare.

Registro canadese

L’esperienza multicentrica canadese di 339 pazienti sottoposti a TAVR tra il 2005 e il 2009 è stata pubblicata nel 2012.10 Tra i 335 pazienti sottoposti a TAVR, quattro hanno ricevuto la valvola Cribier-Edwards, 275 la valvola Sapien e sette la valvola Sapien XT. A un follow-up medio di 42 ± 15 mesi, un totale di 188 pazienti (55,5%) erano morti; 36 (10,4%) sono morti entro 30 giorni dalla procedura e 152 (44,8%) sono morti durante il periodo di follow-up. La malattia polmonare cronica ostruttiva, la malattia renale cronica, la fibrillazione atriale e la fragilità erano predittori univariati di mortalità tardiva. Non c’è stato alcun deterioramento strutturale o emodinamico della valvola. Questo registro ha evidenziato che la valvola era durevole per il periodo di follow-up di 4 anni e che le caratteristiche specifiche del paziente predicevano la mortalità tardiva. Il lieve rigurgito aortico era stabile e non influiva sulla funzione ventricolare sinistra. Infine, l’89% dei pazienti non presentava sintomi o sintomi minimi (New York Heart Association classe I/II) durante il follow-up.

Registro SOURCE

Il registro SOURCE (Edwards Sapien Aortic Bioprosthesis European Outcome), che comprendeva 1.123 pazienti consecutivi ad alto rischio sottoposti a TAVR TF e TA in 32 centri in Europa, è stato creato per la sorveglianza postmarketing. Il successo procedurale complessivo è stato del 93,8%, con tassi di mortalità a 30 giorni del 6,3% e del 10,3% per gli approcci TF e TA, rispettivamente. Durante il follow-up, c’è stato un netto miglioramento dello stato funzionale, dei sintomi e della sopravvivenza. I risultati del registro hanno supportato la graduale espansione di questa tecnologia in centri adeguatamente formati ed equipaggiati.11

VALVALVOLA DI SAPIEN XT

Il dispositivo di nuova generazione, Sapien XT (Figura 1B), è una versione modificata e migliorata della protesi Sapien, commercializzata in Europa nel 2009 e approvata negli Stati Uniti nel giugno 2014. Consiste in uno stent in cromo cobalto, espandibile con palloncino, con una valvola integrata in tessuto bovino a trilobo e una gonna interna in tessuto sul lato ventricolare. I cambiamenti nel materiale dello stent e nel design, così come la capacità di montare la valvola sul palloncino di distribuzione all’interno dell’aorta addominale, hanno permesso un sistema di erogazione più piccolo. L’impianto della valvola TF utilizza il catetere NovaFlex, che permette un passaggio sicuro intorno all’arco aortico con il suo cono nasale deflettibile e utilizza una guaina espandibile (e-sheath) che riduce al minimo le dimensioni dell’arteriotomia. La consegna TA e transaortica è possibile grazie al sistema di consegna Ascendra+, che è ottimizzato per un singolo operatore. La protesi Sapien XT è disponibile in tre misure di valvola: 23, 26 e 29 mm, consentendo il trattamento di pazienti con annuli aortici da 18 a 27 mm (Tabella 1). I risultati delle principali pubblicazioni sono riassunti nelle sezioni seguenti.

PARTNER II Trial

Lo scopo dello studio PARTNER II è quello di confrontare la sicurezza e l’efficacia della valvola Sapien XT con il sistema di consegna NovaFlex rispetto alla valvola Sapien in uno studio controllato randomizzato. Ha due bracci: (1) una coorte inoperabile, che ha randomizzato i pazienti a Sapien XT rispetto a Sapien tramite un approccio TF; e (2) una coorte a rischio moderato, che ha randomizzato i pazienti a SAVR rispetto a TAVR con Sapien XT e ha incluso l’approccio TA, transaortico o TF (Figura 3). Oltre a queste popolazioni, esistono altri registri annidati non randomizzati per la popolazione inoperabile: piccoli vasi inoperabili, TA inoperabile, valvola nella valvola, transaortica, Sapien XT TF da 29 mm, Sapien XT TA da 29 mm e Sapien 3 da 20 mm. L’endpoint primario della coorte inoperabile è un endpoint composito di morte, ictus invalidante e ricovero ripetuto. A 30 giorni, non vi era alcuna differenza significativa nell’incidenza dell’endpoint composito (P = .6) con Sapien XT; tuttavia, gli eventi vascolari maggiori erano più comuni con la valvola Sapien (15,5% vs 9,6%; P = .04). Sapien XT non è risultata inferiore rispetto alla valvola Sapien e ha mostrato prestazioni emodinamiche simili.12 La protesi da 29 mm ha avuto prestazioni simili nei registri non randomizzati.

SOURCE XT

Nel registro SOURCE XT, 2.166 pazienti sono stati sottoposti a TAVR utilizzando la valvola Sapien XT in 93 siti in 17 paesi europei. Nel registro, le vie di accesso utilizzate sono state: 62,7% TF, 33,3% TA, 3,7% transaortica e 0,3% transclavia. Il tasso di mortalità a 1 anno per tutte le cause era del 16,7%. La maggior parte dei pazienti aveva un rigurgito aortico da lieve a lieve, e solo il 6% aveva un’AR moderata/grave. La maggioranza era anche in classe NYHA I/II e aveva un miglioramento degli indici di qualità della vita.

VALVOLA SAPIEN 3

La valvola Sapien 3 è l’ultima iterazione della famiglia di valvole Sapien, progettata per ridurre al minimo l’insufficienza aortica e ridurre il diametro del sistema di erogazione. La porzione di afflusso della valvola ha una cuffia in tessuto PET oltre a una gonna interna per minimizzare la perdita paravalvolare. Rispetto alle valvole Sapien di prima e seconda generazione, ha un profilo aggraffato più piccolo e un telaio dello stent più lungo. La maggiore lunghezza del telaio impedisce il prolasso del lembo nativo e un migliore posizionamento durante l’implementazione. Ha un telaio in cromo cobalto con ampi angoli di puntone che forniscono un basso profilo di erogazione e una geometria del telaio migliorata per una maggiore resistenza radiale (Figura 1C). È disponibile in quattro misure (20, 23, 26 e 29 mm), ampliando così la gamma di pazienti idonei alla TAVR. I dispositivi da 20, 23 e 26 mm vengono consegnati utilizzando una guaina e 14-F, mentre il dispositivo da 29 mm viene consegnato con una guaina e 16-F. Il sistema di erogazione per la via TF (Commander) è più flessibile di NovaFlex+ e ha un punto di flessione distale che consente un allineamento più coassiale della valvola, soprattutto nella radice aortica orizzontale. Il palloncino ha un marcatore centrale che viene posizionato sul piano anulare durante il dispiegamento. Il nuovo sistema Certitude per l’approccio transaortico e TA è progettato in modo più ergonomico per l’uso da parte di un solo operatore e per un migliore controllo durante il dispiegamento della valvola. Utilizza una guaina 18-F per le valvole da 23 e 26 mm e una guaina 21-F per la valvola da 29 mm (Tabella 2).

Studio iniziale

Gli studi iniziali di fattibilità hanno mostrato un successo procedurale del 100% e nessun paziente ha avuto un’IA più lieve. Non ci sono stati sanguinamenti a 30 giorni, ictus, morte o complicazioni vascolari. Un paziente (6,4%) ha richiesto l’impianto di un pacemaker permanente. La TAC postprocedura ha mostrato che la valvola era costantemente simmetrica e circolare.13

Sapien 3 Trial

Lo studio Sapien 3 ha arruolato 150 pazienti in 15 siti in Europa e Canada. Il 64% dei pazienti è stato sottoposto a TF TAVR e il 36% a un accesso alternativo (transaortico o TA). Il tasso di ictus nel gruppo di accesso alternativo è stato del 10,8%. Non c’è stata alcuna mortalità legata all’accesso vascolare durante questo studio. La TF TAVR ha mostrato il più basso tasso di mortalità a 30 giorni (2,3%), nessun ictus invalidante e il 96% di accesso percutaneo totale e chiusura. Il rigurgito paravalvolare era assente o in tracce nel 74,3% dei pazienti, lieve nel 22,1% e moderato nel 3,5%, e nessuno aveva un rigurgito grave. Inoltre, il 93,3% dei pazienti era in classe NYHA I/II a 30 giorni. Il tasso di pacemaker (13,3%), tuttavia, era superiore a quello riportato con le valvole espandibili a palloncino. Ciò è stato attribuito al minore impianto della valvola nella prima parte dello studio (Tabella 3).14

PARTNER II S3i

Ci sono coorti non randomizzate dello studio PARTNER II che valutano la valvola Sapien 3 in due diversi sottogruppi: (1) rischio intermedio (S3i), in cui 1.076 pazienti in un registro non randomizzato di pazienti a rischio intermedio con AS grave vengono confrontati con i dati storici della SAVR; e (2) rischio elevato o inoperabile (S3HR), in cui 583 pazienti in un registro non randomizzato di pazienti ad alto rischio/inoperabili con AS grave vengono confrontati con i dati storici sulla valvola Sapien.

I risultati a 30 giorni delle coorti ad alto e medio rischio trattate con la valvola Sapien 3 sono stati presentati al meeting dell’American College of Cardiology a San Diego. La mortalità a 30 giorni osservata è stata del 2,2% nella coorte ad alto rischio e dell’1,1% nella coorte a rischio intermedio, nettamente inferiore alla mortalità prevista secondo il calcolatore di rischio della Society of Thoracic Surgeons, che era rispettivamente dell’8,6% e del 5,3%. Il tasso di ictus è stato il più basso riportato finora negli studi TAVR con palloncino espandibile. A 30 giorni, il 3,7% dei pazienti aveva un’insufficienza paravalvolare maggiore di quella lieve.

VALVALVOLA CENTERA

La valvola Centera (Edwards Lifesciences) è una valvola a foglietto autoespandibile, con telaio in nitinol, in pericardio bovino (Figura 1D) con una gonna in PET, disponibile nelle misure 23 e 26 mm. Il telaio autoespandibile consente il riposizionamento e il recupero parziale della valvola. Può essere consegnata tramite un approccio TF o succlavio utilizzando guaine elettroniche 14-F. L’altezza della valvola è più corta rispetto alle altre valvole autoespandibili, consentendo l’autocentratura e la minima protrusione ventricolare. Può essere riscaldata di nuovo e riposizionata fino a quando il 70% della valvola è dispiegato. L’erogazione consiste in un catetere e in un’impugnatura motorizzata staccabile. Il sistema è progettato per il dispiegamento o la retrazione controllata della valvola da parte di un singolo operatore. Il dispiegamento finale viene fatto sotto una stimolazione rapida, e la valvola viene rilasciata premendo un singolo pulsante. Binder et al hanno riferito di aver utilizzato la valvola Centera in 15 pazienti per stenosi aortica sintomatica grave.15

La valvola è stata impiantata con successo in tutti i casi e nessuno ha richiesto il posizionamento di una seconda valvola. Il rigurgito paravalvolare a 30 giorni era assente o banale nel 23%, lieve nel 69% e moderato nell’8%. La sopravvivenza era dell’87% a 30 giorni e dell’80% a 1 anno. Tutti i pazienti erano in classe NYHA I o II a 1 anno. Tuttavia, quattro pazienti (27%) hanno richiesto l’impianto di pacemaker, un tasso che è paragonabile ad altre valvole autoespandibili. La sperimentazione europea con marchio CE è attualmente in corso.

CONCLUSIONE

Il campo della TAVR si è notevolmente evoluto. I miglioramenti nel design della valvola, nella selezione del paziente e nel dimensionamento della valvola hanno portato a una minore incidenza di ictus postprocedurale, insufficienza paravalvolare e complicazioni vascolari. I risultati dello studio PARTNER II e del registro di accesso continuato S3 sono attesi con ansia per mostrare come questa tecnologia si confronta con l’alternativa chirurgica nei pazienti a rischio intermedio. Man mano che identifichiamo le caratteristiche del paziente e del dispositivo che portano a un tasso di complicanze procedurali più basso e a un migliore successo procedurale, saremo in grado di individuare il tipo di protesi selezionato per ogni paziente.

Ravinder Singh Rao, MD, fa parte della Divisione di Cardiologia, Washington University School of Medicine di St. Louis, Missouri. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Hersh Maniar, MD, fa parte della Divisione di cardiochirurgia, Washington University School of Medicine di St. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Alan Zajarias, MD, fa parte della Divisione di Cardiologia, Washington University School of Medicine di St. Ha dichiarato di essere un consulente di Edwards Lifesciences e un membro del comitato direttivo dello studio PARTNER. Il Dr. Zajarias può essere raggiunto all’indirizzo [email protected].

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