Raccomandazioni pratiche
‘ Raccomandare ai pazienti di smettere di fumare 8 settimane prima dell’intervento chirurgico; tenere presente, però, che smettere più vicino alla data dell’intervento non aumenta il rischio di complicazioni. A
‘ Usare il calcolatore di rischio chirurgico online dell’American College of Surgeons/National Surgical Quality Improvement Program per stimare il rischio chirurgico di un paziente. C
‘ Inviare un paziente direttamente alla chirurgia se ha un rischio cardiaco stimato <1% o <2 fattori di rischio del Revised Cardiac Risk Index. B
Forza della raccomandazione (SOR)
A Prove di buona qualità orientate al paziente
B Prove incoerenti o di qualità limitata orientate al paziente
C Consenso, pratica abituale, opinione, prove orientate alla malattia, serie di casi
Circa 27 milioni di americani subiscono un intervento chirurgico ogni anno1 e prima di farlo si rivolgono a te – il loro medico di base – o al loro cardiologo per una valutazione preoperatoria. Naturalmente, l’obiettivo di questa valutazione è quello di determinare il rischio di un singolo paziente e confrontarlo con le medie procedurali nel tentativo di identificare le opportunità di riduzione del rischio. Ma la valutazione preoperatoria è anche un’opportunità per fare raccomandazioni sulla gestione perioperatoria dei farmaci. E certamente vogliamo condurre queste valutazioni in un modo che sia rapido e in linea con le ultime linee guida.
Le attuali linee guida per le valutazioni preoperatorie sono meno complicate di un tempo e si concentrano sulla stratificazione del rischio cardiaco e polmonare. Mentre un calcolatore di rischio rimane il vostro strumento principale, elementi come la cessazione del fumo e l’identificazione dell’apnea del sonno sono parti importanti dell’equazione preoperatoria. Nella rassegna che segue, presentiamo un semplice algoritmo (FIGURA 12-6) che abbiamo sviluppato e che può essere completato in una sola visita.
Valutazione cardiaca: Un calcolatore di rischio è lo strumento principale
La stima del rischio cardiaco è forse l’elemento più importante nella determinazione del rischio chirurgico complessivo di un paziente. Ma prima di iniziare, dovrete determinare se la valutazione preoperatoria del paziente è meglio gestita da voi o da uno specialista. Le attuali linee guida raccomandano la valutazione preoperatoria da parte di uno specialista quando un paziente presenta determinate condizioni, come stenosi/rigurgito valvolare moderato o maggiore, un dispositivo elettronico cardiaco impiantabile, ipertensione polmonare, cardiopatia congenita o grave malattia sistemica.2
Se queste condizioni non sono presenti (e non è richiesto un rinvio immediato), potete rivolgere la vostra attenzione alla valutazione cardiaca. Il primo passo è quello di determinare quale calcolatore del rischio cardiaco si desidera utilizzare. Nella sua linea guida completa sulla valutazione cardiovascolare perioperatoria, l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) raccomanda l’uso di uno dei 2 calcolatori descritti di seguito.2
Revised Cardiac Risk Index. Il calcolatore del rischio cardiaco più noto è il Revised Cardiac Risk Index (RCRI) a 6 elementi (TABELLA 1).7 Pubblicato nel 1999, l’RCRI è stato derivato da una coorte di 2800 pazienti, verificato in 1400 pazienti ed è stato convalidato in numerosi studi.2 Ogni elemento aumenta le probabilità di una complicazione cardiaca di un fattore da 2 a 3, e più di una risposta positiva indica che il paziente è ad alto rischio di complicazioni.7
Calcolatore di rischio chirurgico ACS NSQIP. Un nuovo calcolatore di rischio è stato proposto dall’American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP).8 Questo calcolatore è basato sul web ed è disponibile all’indirizzo http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/. Derivato da oltre 1,4 milioni di pazienti e stratificato per 1557 codici chirurgici, è composto da 22 domande che riguardano la storia medica del paziente e la procedura chirurgica pianificata. Un precedente evento cardiaco è definito come un infarto miocardico o un arresto cardiaco. Gli unici input numerici sono l’altezza e il peso, che vengono utilizzati per calcolare l’indice di massa corporea. L’output del calcolatore include un confronto tra il rischio del paziente e il rischio medio di complicazioni in 11 aree, tra cui cardiache, polmonari, infezioni del sito chirurgico e rischi complessivi come la morte, le complicazioni gravi e lo scarico alla cura o alla riabilitazione.
Il calcolatore di rischio ACS NSQIP è stato criticato perché non è stato convalidato in un gruppo separato dalla popolazione iniziale di pazienti utilizzata nel suo sviluppo.2 Un’altra critica è l’inclusione della classificazione della società americana degli anestesisti (ASA) della salute generale del paziente, un metodo semplice ma soggettivo e inaffidabile di caratterizzazione del paziente.2
Scegliere un calcolatore. Il calcolatore ACS NSQIP può essere più utile per i medici di base perché fornisce rischi individualizzati per numerose complicazioni ed è facile da usare. La pagina di output può essere stampata come documentazione della valutazione preoperatoria ed è utile per consigliare i pazienti sulla riconsiderazione della chirurgia o sulle strategie di riduzione del rischio. Anche l’RCRI è semplice da usare, ma considera solo il rischio cardiaco. Anche se l’RCRI è stato convalidato in numerosi studi, l’ACS NSQIP è stato derivato da un più consistente 1,4 milioni di pazienti.
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