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La storia della malattia mentale negli Stati Uniti è una buona rappresentazione dei modi in cui le tendenze della psichiatria e la comprensione culturale della malattia mentale influenzano la politica nazionale e gli atteggiamenti verso la salute mentale. Si ritiene che gli Stati Uniti abbiano un sistema di cura della salute mentale relativamente progressivo, e la storia della sua evoluzione e lo stato attuale del sistema saranno discussi qui.

Storia antica della malattia mentale(1)

Molte culture hanno visto la malattia mentale come una forma di punizione religiosa o di possessione demoniaca. Negli antichi scritti egiziani, indiani, greci e romani, la malattia mentale era classificata come un problema religioso o personale. Nel V secolo a.C., Ippocrate fu un pioniere nel trattamento dei malati mentali con tecniche non radicate nella religione o nella superstizione; invece, si concentrò sul cambiamento dell’ambiente o dell’occupazione di un paziente malato di mente, o sulla somministrazione di certe sostanze come farmaci. Durante il Medioevo, i malati mentali erano ritenuti posseduti o bisognosi di religione. Gli atteggiamenti negativi nei confronti della malattia mentale persistettero fino al XVIII secolo negli Stati Uniti, portando alla stigmatizzazione della malattia mentale e al confinamento poco igienico (e spesso degradante) degli individui malati di mente.

Ospedali di salute mentale e deistituzionalizzazione

Negli anni 1840, l’attivista Dorothea Dix fece pressione per migliorare le condizioni di vita dei malati mentali dopo aver visto le condizioni pericolose e malsane in cui vivevano molti pazienti. In un periodo di 40 anni, Dix convinse con successo il governo degli Stati Uniti a finanziare la costruzione di 32 ospedali psichiatrici statali.(2)

Questo modello di cura istituzionale in degenza, in cui molti pazienti vivevano negli ospedali ed erano trattati da personale professionale, era considerato il modo più efficace di curare i malati mentali. L’istituzionalizzazione fu anche accolta con favore dalle famiglie e dalle comunità che lottavano per prendersi cura dei parenti malati di mente.(3) Anche se la cura istituzionalizzata aumentava l’accesso dei pazienti ai servizi di salute mentale, gli ospedali statali erano spesso sottofinanziati e con poco personale, e il sistema di cura istituzionale fu aspramente criticato a seguito di una serie di rapporti di alto profilo sulle cattive condizioni di vita e le violazioni dei diritti umani.(4) Verso la metà degli anni ’50, in molti paesi è iniziata una spinta alla deistituzionalizzazione e al trattamento ambulatoriale, facilitata dallo sviluppo di una varietà di farmaci antipsicotici.(5) Gli sforzi di deistituzionalizzazione hanno riflesso un movimento ampiamente internazionale per riformare il sistema di cura della salute mentale “basato sul manicomio” e muoversi verso una cura orientata alla comunità, basata sulla convinzione che i pazienti psichiatrici avrebbero una qualità di vita più alta se trattati nelle loro comunità piuttosto che in “grandi, indifferenziati e isolati ospedali mentali”.(6)

Anche se i grandi ospedali psichiatrici di degenza sono un punto fermo in alcuni paesi, in particolare nell’Europa centrale e orientale, il movimento di deistituzionalizzazione è stato diffuso, cambiando drasticamente la natura delle moderne cure psichiatriche.(7) La chiusura degli ospedali psichiatrici statali negli Stati Uniti è stata codificata dal Community Mental Health Centers Act del 1963, e sono stati approvati standard rigorosi in modo che solo gli individui “che rappresentavano un pericolo imminente per se stessi o per qualcun altro” potessero essere ricoverati negli ospedali psichiatrici statali.(8) Dalla metà degli anni ’60 negli Stati Uniti, molti malati mentali gravi erano stati trasferiti da istituti psichiatrici a case di cura locali o strutture simili. Il numero di malati mentali istituzionalizzati è sceso dal suo picco di 560.000 negli anni ’50 a 130.000 nel 1980.(9) Nel 2000, il numero di letti di ospedali psichiatrici statali per 100.000 persone era di 22, rispetto ai 339 del 1955.(10) Al posto dell’assistenza istituzionalizzata, si è sviluppata un’assistenza per la salute mentale basata sulla comunità che include una serie di strutture di trattamento, dai centri di salute mentale della comunità e piccole case residenziali sorvegliate ai team psichiatrici basati sulla comunità.(11)

Anche se l’obiettivo della deistituzionalizzazione – migliorare il trattamento e la qualità della vita dei malati mentali – non è controverso, la realtà della deistituzionalizzazione ha reso la questione altamente polarizzante. Mentre molti studi hanno riportato risultati positivi dai programmi di cura della salute mentale basati sulla comunità (compresi i miglioramenti nei comportamenti adattivi, nelle amicizie e nella soddisfazione del paziente), altri studi hanno trovato che gli individui che vivono in case famiglia o in comunità indipendenti hanno deficit significativi in aspetti importanti dell’assistenza sanitaria, comprese le vaccinazioni, gli screening del cancro e i controlli medici di routine.(12)(13) Altri studi riportano che “solitudine, povertà, cattive condizioni di vita e scarsa salute fisica” sono prevalenti tra i pazienti malati di mente che vivono nelle loro comunità.(14) Tuttavia, alcuni studi sostengono che i programmi basati sulla comunità che hanno una gestione adeguata e finanziamenti sufficienti possono fornire risultati migliori ai pazienti rispetto alle cure istituzionalizzate, e “non sono intrinsecamente più costosi degli istituti”.(15)

I critici del movimento di deistituzionalizzazione sottolineano che molti pazienti sono stati spostati dagli ospedali psichiatrici ospedalieri a case di cura o residenziali, che non sono sempre dotate di personale o attrezzature per soddisfare le esigenze dei malati mentali. In molti casi, la deistituzionalizzazione ha anche spostato l’onere delle cure alle famiglie degli individui malati di mente, anche se spesso non hanno le risorse finanziarie e le conoscenze mediche per fornire cure adeguate.(16) Altri sostengono che la deistituzionalizzazione è semplicemente diventata “transistituzionalizzazione”, un fenomeno in cui gli ospedali psichiatrici statali e i sistemi di giustizia penale sono “funzionalmente interdipendenti”. Secondo questa teoria, la deistituzionalizzazione, combinata con programmi di cura della salute mentale basati sulla comunità inadeguati e sottofinanziati, ha costretto il sistema della giustizia penale a fornire l’ambiente altamente strutturato e supervisionato richiesto da una minoranza della popolazione gravemente malata di mente.(17)

I sostenitori della teoria della transistituzionalizzazione sostengono che si applica a una piccola frazione di pazienti malati di mente, e che la maggioranza dei pazienti beneficerebbe di un migliore accesso a programmi di trattamento di qualità basati sulla comunità, piuttosto che da un aumento del numero di letti psichiatrici statali di degenza. Questi oppositori sostengono che la ridotta disponibilità di letti negli ospedali statali non è la causa degli alti tassi di incarcerazione tra i malati di mente, sostenendo che i pazienti deistituzionalizzati e gli individui incarcerati con gravi malattie mentali sono “popolazioni clinicamente e demograficamente distinte”. Invece, suggeriscono che altri fattori come “l’alto tasso di arresti per reati di droga, la mancanza di alloggi a prezzi accessibili, e il trattamento comunitario sottofinanziato” sono responsabili degli alti tassi di incarcerazione tra i malati mentali.(18)

Anche se il dibattito sulla deistituzionalizzazione continua, molti professionisti della salute, famiglie e sostenitori dei malati mentali hanno chiesto una combinazione di programmi di trattamento comunitario di alta qualità (come la gestione intensiva del caso) e una maggiore disponibilità di cure psichiatriche intermedie e a lungo termine in ospedale per i pazienti che hanno bisogno di un ambiente di cura più strutturato.(19) Molti esperti sperano che migliorando i programmi comunitari ed espandendo le cure ospedaliere per soddisfare i bisogni dei pazienti gravemente malati di mente, gli Stati Uniti otterranno migliori risultati di trattamento, un maggiore accesso alle cure di salute mentale e una migliore qualità di vita per i malati di mente.

Politica di salute mentale degli Stati Uniti(20)

Mental Health America (MHA), originariamente fondata da Clifford Beers nel 1909 come National Committee for Mental Hygiene, lavora per migliorare la vita dei malati mentali negli Stati Uniti attraverso la ricerca e gli sforzi di lobbying. Una serie di iniziative governative hanno anche contribuito a migliorare il sistema di assistenza sanitaria mentale degli Stati Uniti. Nel 1946, Harry Truman approvò il National Mental Health Act, che creò il National Institute of Mental Health e stanziò fondi governativi per la ricerca sulle cause e i trattamenti della malattia mentale. Nel 1963, il Congresso ha approvato il Mental Retardation Facilities and Community Health Centers Construction Act, che ha fornito finanziamenti federali per lo sviluppo di servizi di salute mentale basati sulla comunità. La National Alliance for the Mentally Ill fu fondata nel 1979 per fornire “servizi di supporto, educazione, difesa e ricerca per persone con gravi malattie psichiatriche”. Altri interventi e programmi governativi, compresi i programmi di assistenza sociale, hanno lavorato per migliorare l’accesso alle cure di salute mentale. Per una discussione sulle sfide attuali nell’assistenza alla salute mentale e le soluzioni proposte, si prega di vedere il Modulo 6: Barriere all’assistenza alla salute mentale e il Modulo 8: Migliorare l’assistenza alla salute mentale.

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