Una raccolta di casi individuali

Redattore medico: Christopher Sankey, MD, FACP

Caso 1: Malattia da emoglobina SC non diagnosticata

Di Natalie Hale Wallace, MD, MPH; Tao Liu, MD; e Robert Nardino, MD, FACP

Il paziente

Un uomo di 56 anni con una storia di sarcoidosi e auto dichiarata “tratto falciforme” presentato con una storia di due giorni di dolore addominale diffuso, vomito e mancanza di respiro. I segni vitali iniziali erano normali. L’esame fisico era notevole per la tenerezza addominale generalizzata, un occhio destro protesico e amputazioni non traumatiche di diverse dita. Gli esami hanno mostrato un’anemia normocitica stabile con un livello di emoglobina di 11,3 g/dl e una nuova lesione renale acuta con un livello di creatinina di 1,6 mg/dl (basale 1,0 mg/dl). Lo striscio di sangue periferico ha mostrato cellule bersaglio, ma nessuna cellula malata (Figura 1). La TAC addominale ha mostrato autosplenectomia e necrosi avascolare delle teste femorali.

Poco dopo il ricovero, il paziente ha riferito un dolore al petto e la sua saturazione di ossigeno è scesa acutamente al 70%. È diventato insensibile ed è stato intubato. La radiografia del torace dopo l’intubazione ha dimostrato nuovi infiltrati diffusi. Una TAC della testa ha mostrato un infarto acuto dei lobi frontali e parietali di destra. Poco dopo, è diventato bradicardico, poi asistolico ed è morto. La cromatografia liquida ad alta prestazione ha rivelato una diagnosi post mortem di malattia dell’emoglobina SC (HbSC). L’autopsia ha rivelato un coinvolgimento multiorgano dell’anemia falciforme, compresi infarti renali, osteonecrosi della colonna vertebrale lombare e delle teste femorali, e una milza autoinfartuata.

La diagnosi

HbSC è un’emoglobinopatia legata alla malattia falciforme omozigote (HbSS). HbSC risulta quando un individuo eredita il gene dell’emoglobina S (HbS) da un genitore e il gene dell’emoglobina C (HbC) dall’altro. L’HbSC si verifica in 1 su 833 nati vivi afro-americani. L’anemia osservata nella HbSC è meno grave, con un livello medio di emoglobina di 10-13 g/dl, rispetto ai 6-9 g/dl della HbSS. La sopravvivenza mediana è di 65 anni per la HbSC, rispetto ai 45 anni della HbSS. Le caratteristiche comuni di questa malattia includono la retinopatia (che si verifica 10 volte più frequentemente in HbSC che in HbSS), l’osteonecrosi, la malattia della cistifellea, l’ictus, l’osteomielite e la malattia polmonare legata alla falcemia. A differenza dell’HbSS, l’infarto splenico si verifica sporadicamente e spesso non fino all’età adulta. Nell’HbSC, gli strisci di sangue periferico dimostrano spesso la presenza di cellule bersaglio.

Il nostro paziente era stato erroneamente identificato come portatore del tratto falciforme. Il tratto falciforme è generalmente una condizione benigna in cui i pazienti ereditano un gene dell’emoglobina normale da un genitore e il gene HbS dall’altro. Il tratto falciforme non è associato all’anemia e la morfologia dei globuli rossi è normale. Generalmente, i portatori sono asintomatici, anche se ci sono alcune associazioni patologiche, tra cui la malattia da calore da sforzo e l’infarto splenico ad alta quota. Lo screening neonatale universale per le emoglobinopatie è stato implementato lentamente nei 50 stati tra il 1983 e il 2006, il che significa che molti adulti, come il nostro paziente, non sono stati sottoposti a screening.

Perle

• Mentre il tratto falciforme è una condizione benigna del portatore, la HbSC è associata a molte delle stesse complicazioni della HbSS, tra cui la sindrome toracica acuta, la crisi vaso-occlusiva, l’ictus, l’autosplenectomia, la necrosi avascolare e la malattia della retina.
• Lo screening neonatale per le emoglobinopatie non è stato istituito universalmente fino al 2006 negli Stati Uniti; quindi, un alto grado di sospetto dovrebbe essere mantenuto nei pazienti adulti non sottoposti a screening.

Il dottor Wallace è un collega di ematologia/oncologia presso la Yale University di New Haven, Conn. Il dottor Liu è un medico curante presso Element Care a Lynn, Mass. Il Dr. Nardino è il direttore del programma di residenza di medicina interna e un assistente professore di medicina presso l’Università del Connecticut a Farmington, Conn.

Caso 2: “febbre del cotone”

Di Daniel T. Mulcahy, DO, membro ACP, e Kim Soleymani, PA-C

Il paziente

Una donna sui 20 anni con una storia di uso di eroina si è presentata con forti dolori alla schiena e al fianco, mialgie, vomito, brividi e palpitazioni. Ha detto che l’esordio acuto dei sintomi si è verificato 30 minuti dopo aver iniettato un “cotton shot” di eroina per via endovenosa. Il suo malessere è progredito, e lei ha chiamato un amico che l’ha trovata a faccia in giù sul divano, gemendo dal dolore, e ha chiamato i servizi medici di emergenza.

All’esame, la paziente aveva una temperatura di 101,5 °F (38,6 °C), tachicardia e una pressione sanguigna di 99/50 mm Hg. Era ansiosa, non cooperativa e si contorceva dal dolore. Non sono stati notati soffi al cuore e i polmoni erano liberi. Non sono stati visti stigmi di endocardite infettiva.

Le analisi di nota includevano una conta leucocitaria normale con spostamento a sinistra, un livello di lattato leggermente elevato e un pannello tossicologico positivo solo per gli oppiacei. La radiografia del torace ha mostrato un aspetto ground-glass dipendente nelle basi polmonari, attribuito all’atelettasia. Sono state ottenute delle emocolture. Sono stati iniziati fluidi e antibiotici ad ampio spettro, così come i farmaci per trattare i sintomi. Il paziente è migliorato clinicamente nelle 24 ore successive e ha lasciato l’ospedale contro il parere del medico. Le colture del sangue sono risultate negative.

La diagnosi

La “febbre del cotone” è una malattia febbrile auto-limitata, dolorosa, associata all’uso di droga per via endovenosa, di solito eroina. Si verifica quando la droga viene filtrata attraverso il cotone o, nel caso di un “cotton shot”, quando i residui di eroina vengono sciacquati dal filtro di cotone e iniettati. La fisiopatologia accettata è che i sintomi sono causati dal rilascio di endotossina da parte di batteri gram-negativi come Enterobacter agglomerans, che ha dimostrato di colonizzare regolarmente il cotone.

La febbre del cotone è caratterizzata da sintomi che iniziano da 15 a 30 minuti dopo l’iniezione. Possono includere febbre, brividi, mal di testa, forti dolori articolari e muscolari, dolori addominali, nausea, vomito, tachicardia e leucocitosi. La febbre del cotone dura tipicamente da 6 a 12 ore, ma può durare fino a 48 ore. Questa è una diagnosi di esclusione, poiché la febbre del cotone imita la sepsi e si verifica in una popolazione ad alto rischio. Si raccomanda l’osservazione fino a quando si ottengono colture negative e i sintomi si sono risolti.

C’è una scarsità di letteratura medica sulla febbre del cotone, ma è ben nota tra le persone che fanno uso di droghe ed è sempre più evidente nelle ED e nei riferimenti didattici online. La febbre del cotone raramente richiede una valutazione estesa, e la consapevolezza di essa può evitare valutazioni costose e un’ospedalizzazione prolungata.

Perle

• La febbre del cotone si presenta in pazienti che fanno uso di droghe per via endovenosa con febbre, sintomi costituzionali, e a volte dolori articolari e muscolari estremi.
• La malattia è autolimitante e il trattamento è di supporto, supponendo che le colture rimangano negative e che non sorgano ulteriori segni o sintomi di infezione acuta.

Il dottor Mulcahy e la signora Soleymani sono affiliati alla Lehigh Valley Health Network-Muhlenberg a Bethlehem, Pa.

Caso 3: Emorragia dell’esofago post-banding ulcer

Di Yash Mittal, MD, ACP Resident/Fellow Member, e David C. Kunkel, MD

Il paziente

Una donna di 53 anni con cirrosi precedentemente compensata a causa di alcol ed epatite C cronica si è presentata acutamente con ematemesi. Alla presentazione iniziale, la sua frequenza cardiaca era di 113 battiti/min e la sua pressione sanguigna era di 96/55 mm Hg. All’esame fisico, era vigile e completamente orientata, itterica e produceva attivamente vomito rosso vivo. Non c’era ascite o asterixis. I suoi esami all’ammissione erano notevoli per un livello di emoglobina di 6,1 g/dl, una conta delle piastrine di 135 × 103 cellule/mm3, un rapporto internazionale normalizzato di 2,4 e un livello di bilirubina totale di 7,61 mg/dl (limite superiore del normale, 1,2 mg/dl). Nessun valore di laboratorio precedente era disponibile per il confronto.

L’endoscopia superiore iniziale ha dimostrato quattro colonne di piccole varici senza sanguinamento attivo, sulle quali sono state poste tre bande (Figura 2). La continua perdita di sangue ha spinto a ripetere l’endoscopia, durante la quale sono state posizionate altre cinque bande e l’emostasi è stata raggiunta. A causa del profondo sovraccarico di volume e dell’encefalopatia multifattoriale, la paziente è stata ricoverata per un periodo prolungato. Il giorno 12 dell’ospedale, ha sviluppato un’emorragia gastrointestinale superiore ricorrente con tachicardia, uscita del tubo nasogastrico rosso vivo e feci marroni. Il suo livello di emoglobina è diminuito da 8,7 g/dl a 5,2 g/dl. La ripetizione dell’endoscopia superiore ha dimostrato ulcere post-banding con sangue visto in tutto l’esame, ma senza emorragia attiva (Figura 3). Non è stato eseguito alcun intervento. Anche se l’emorragia è stata controllata, il paziente è morto in pochi giorni a causa di complicazioni infettive.

La diagnosi

L’emorragia dell’ulcera post-banding (PBUH) è la recidiva dell’emorragia esofagea derivante dalla pressione locale dei tessuti dalle bande varicose, che causano ischemia dei tessuti, necrosi, sfaldamento ed emorragia potenzialmente ricorrente. La PBUH si verifica fino all’8% dei pazienti che ricevono la legatura delle varici ed è stata riscontrata fino a 29 giorni dopo l’emostasi dalla procedura di legatura iniziale. I pazienti a più alto rischio di PBUH sono quelli con cirrosi di classe C e/o quelli che hanno subito una legatura delle varici per emorragia attiva rispetto alla legatura eseguita per la profilassi dell’emorragia. I tassi di mortalità sono fino al 26% per i pazienti che sviluppano PBUH. Le opzioni di gestione medica immediata per la PBUH includono inibitori della pompa protonica e analoghi della somatostatina. Le opzioni interventistiche comprendono il tentativo di emostasi endoscopica con iniezione di epinefrina ed emoclips e lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), sebbene l’uso di queste tecniche richieda competenze locali. La gravità della malattia e la presentazione dovrebbero determinare il trattamento, e le opzioni dovrebbero essere attentamente considerate in collaborazione con i sottospecialisti di gastroenterologia/epatologia.

Perle

• L’EPBUH può verificarsi fino a un mese dopo la legatura della banda varice e comporta un rischio significativo di morte.
• L’emorragia postprocedurale è un’emergenza e deve essere immediatamente affrontata con un’appropriata terapia medica e con la notifica ai sottospecialisti interventisti.

I dottori Mittal e Kunkel sono affiliati al dipartimento di gastroenterologia ed epatologia dell’Università della California, San Diego.

Caso 4: Miocardite acuta

Di Christopher Murray, MD, ACP Resident/Fellow Member; Lukman Lawal, MD; e Tamanna Nahar, MD, ACP Member

Il paziente

Un uomo di 54 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia e diabete mellito si è presentato con tre ore di dolore al petto sul lato sinistro. Ha descritto il dolore come “pressante” e non radiante, senza sintomi associati e senza fattori aggravanti o allevianti. Non ha riportato palpitazioni, presincope o sincope. I suoi segni vitali iniziali erano notevoli per una pressione sanguigna di 170/110 mm Hg. Il suo elettrocardiogramma iniziale (ECG) ha dimostrato un normale ritmo sinusale con ipertrofia ventricolare sinistra. Le analisi erano notevoli per un livello iniziale di troponina I di 1,93 ng/mL, con un livello ripetuto di 2,42 ng/mL (range normale, da 0,000 a 0,045 ng/mL). I livelli di peptide natriuretico cerebrale (BNP), gli elettroliti, l’emocromo e l’esame tossicologico delle urine erano normali.

Il paziente è stato trasferito all’unità di cura coronarica a causa della preoccupazione di un infarto miocardico non-ST-elevazione. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha rivelato una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 20% al 25% con ipocinesi globale. Il cateterismo cardiaco ha rivelato una lieve malattia dell’arteria discendente anteriore sinistra e una stenosi dell’arteria coronaria destra del 20%, e nessun intervento è stato eseguito. L’anamnesi aggiuntiva ottenuta in questo frangente ha rivelato sintomi simili all’influenza circa cinque giorni prima della presentazione. Il dolore al petto persisteva e le troponine continuavano a salire nonostante un adeguato controllo della pressione sanguigna. Le sfide logistiche hanno impedito MRI ed il paziente ha rifiutato la biopsia cardiaca. Metilprednisolone endovenoso, 30 mg/kg, è stato dato empiricamente. Durante l’ospedalizzazione, è stato notato un drammatico miglioramento sintomatico e clinico. Un TTE ripetuto 24 ore dopo ha mostrato un aumento della LVEF, e un TTE di follow-up a due settimane era normale.

La diagnosi

Al paziente è stata diagnosticata una miocardite acuta, probabilmente causata da un virus. La miocardite può avere molteplici cause infettive, comprese quelle virali, batteriche, spirotiche, micotiche, rickettsiali, protozoarie ed elmintiche. Altre cause includono farmaci, droghe illecite, reazioni di ipersensibilità e condizioni metaboliche e autoimmuni. Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, le cause virali sono circa quattro volte più probabili di altre cause infettive nei pazienti con miocardite acuta, anche se l’incidenza varia a seconda della posizione geografica.

La miocardite acuta è definitivamente diagnosticata dalla biopsia cardiaca. Una classificazione clinica a tre livelli, sviluppata da Sagar e colleghi e pubblicata su The Lancet nel 2012, può essere utilizzata per aiutare nella diagnosi. Questa classifica i casi in una delle tre categorie diagnostiche:

1. 1. Possibile miocardite acuta subclinica, definita da una possibile lesione miocardica, senza sintomi cardiovascolari; in assenza di conferma istologica, c’è almeno uno dei seguenti: biomarcatori di lesione cardiaca elevati, risultati ECG suggestivi di lesione miocardica, o funzione cardiaca anormale visto su un ecocardiogramma o risonanza magnetica del torace.
2. 2. Probabile miocardite acuta, definita dagli stessi fattori, ma con sintomi cardiovascolari.
3. 3. Miocardite definitiva, definita da evidenza istologica o immunoistologica di miocardite, senza risultati di biomarcatori richiesti per la diagnosi.

Il trattamento della miocardite è tipicamente di supporto e comprende terapie per l’insufficienza cardiaca e le aritmie come appropriato. La terapia immunosoppressiva è indicata nei disturbi autoimmuni specifici, come la miocardite a cellule giganti e la sarcoidosi. L’uso di corticosteroidi per la miocardite virale rimane controverso. Nei pazienti con diagnosi di miocardite virale e LVEF ridotta, i corticosteroidi non hanno dimostrato di essere abitualmente benefici, anche se è stato riportato qualche effetto nei primi uno-tre mesi dopo l’inizio del trattamento.

Perle

• La miocardite acuta ha molte eziologie potenziali, anche se gli studi suggeriscono le infezioni virali come causa predominante nei paesi sviluppati.
• La miocardite acuta è definitivamente diagnosticata dalla biopsia, anche se lo schema di classificazione clinica può rivelarsi utile in alcuni pazienti.

I dottori Murray, Lawal e Nahar sono affiliati alla sezione di cardiologia dell’Harlem Hospital Center di New York City.

Caso 5: Sindrome di Bannwarth

Di Timothy Hunter, MD, ACP Resident/Fellow Member, e Julie M. Chen, MD, FACP

Il paziente

Una donna di 71 anni con una storia di leucemia linfocitica cronica (CLL) stabile si è presentata al suo medico di base con una storia di due settimane di febbre, brividi, sudorazione notturna, mialgie e affaticamento. I sintomi includevano una nuova eruzione cutanea e un forte dolore bilaterale alle estremità inferiori di entrambe le cosce. La sua anamnesi era significativa per il CLL (stadio Rai 0), e una precedente infezione da babesiosi. I suoi farmaci includevano atorvastatina, calcio/vitamina D, ed estrogeni topici. Viveva con suo marito nel nord della Virginia, non fumava e beveva alcolici socialmente.

All’esame, il paziente era afebrile con segni vitali normali. Il suo esame fisico era degno di nota per le macchie eritematose anulari multiple che misurano da 5 a 12 cm di diametro e distribuite sulle sue estremità superiori e inferiori, così come il tronco e la schiena (Figura 4). I suoi studi di laboratorio erano significativi per un calo dei leucociti a 4.700 cellule/µL (da una linea di base di circa 20.000 cellule/uL) con bande dell’8%, una nuova anemia con un livello di emoglobina di 9,8 g/dL e un livello elevato di creatinina sierica di 1,23 mg/dL (linea di base, 0,9 mg/dL). Aveva lievi elevazioni nei test di funzionalità epatica, nella velocità di eritrosedimentazione e nel livello di proteina C-reattiva. Un elettrocardiogramma non ha dimostrato alcuna prova di anormalità del sistema di conduzione.

Al ricovero, l’analgesia parenterale è stata richiesta per il dolore alla gamba e il trattamento antibiotico è stato iniziato. Il giorno 3 dell’ospedale, il paziente ha riferito una nuova debolezza dell’arto inferiore sinistro, e una risonanza magnetica è stata significativa per il post enhancement T1 all’equina caudale prossimale che si estende nel plesso lombare sinistro (Figura 5). Una puntura lombare ha dimostrato una pleocitosi linfocitaria, proteine elevate, cellule linfoidi atipiche e citometria a flusso negativo. Sia il siero che il liquido cerebrospinale (CSF) l’anticorpo di Lyme e il western blot sono risultati positivi. Ha completato il corso massimo raccomandato di antibiotici: 28 giorni di 2 g di ceftriaxone al giorno. Ha successivamente sviluppato debolezza nell’estremità inferiore destra con evidenza di risonanza magnetica di coinvolgimento bilaterale del plesso lombare. A un anno di follow-up, la paziente era notevolmente migliorata; tuttavia, ha richiesto l’uso di un bastone per la debolezza residua della gamba destra.

La diagnosi

La costellazione di sintomi di questo paziente e gli studi sono coerenti con Lyme neuroborreliosi, una meningoradicolite linfocitica noto anche come “sindrome di Bannwarth”. La malattia di Lyme provoca circa 300,000 infezioni annuali negli Stati Uniti, si verifica in fasi, e spesso si presenta con il caratteristico reperto cutaneo di eritema migrans. Disseminata malattia di Lyme comporta la diffusione ematogena di spirochete e può coinvolgere più sistemi di organi tra cui il cuore, le articolazioni, e il sistema nervoso. Coinvolgimento neurologico nella malattia di Lyme si verifica quasi sempre durante la fase iniziale diffusa e può consistere in uno o una combinazione di meningite linfocitica, neurite cranica, e radicoloneurite. La radicoloneurite con debolezza motoria nel contesto di una paralisi del nervo facciale e risultati CSF con una pleocitosi linfocitaria sono coerenti con la diagnosi di sindrome di Bannwarth. La radicoloneurite è un reperto non comune, visto solo nel 3% dei casi documentati dal CDC.

Il meccanismo di coinvolgimento dei nervi non è chiaro. È diverso da altri meningitidi batterici, in cui le radici dei nervi sono compresse mentre passano attraverso uno spazio subaracnoideo infiammato. I meccanismi proposti coinvolgono danni diretti alle cellule gliali e neuronali da spirochete o prodotti spirochetici o mediatori infiammatori indotti come IL-6, IL-8 e CCL-2. Dolore, debolezza muscolare, e il coinvolgimento sensoriale sono i sintomi caratteristici di Lyme radicoloneurite. Il riconoscimento precoce delle manifestazioni insolite di neuroborreliosi è importante per garantire la corretta terapia antimicrobica e la durata per fornire al paziente la migliore possibilità di recupero. Il trattamento con 2 g di ceftriaxone IV per 10-28 giorni rimane lo standard di cura. Non ci sono dati a sostegno dell’uso di steroidi nella neuroborreliosi, in quanto gli studi che confrontano gli antibiotici da soli rispetto ai corticosteroidi non hanno mostrato una differenza. L’efficacia della terapia è spesso giudicata da due misure: miglioramento sintomatico e risoluzione dell’infiammazione del CSF.

Perle

• La sindrome di Bannwarth è una meningoradicolite linfocitica causata dalla disseminazione della malattia di Lyme al sistema nervoso.
• Il coinvolgimento neurologico nella malattia di Lyme si verifica quasi sempre durante la fase iniziale diffusa e può consistere in uno o una combinazione di meningite linfocitica, neurite cranica, e radicoloneurite.

I dottori Hunter e Chen sono affiliati con il Walter Reed National Military Medical Center a Bethesda, Md.