Gli inibitori delle monoaminoossidasi (MAOI) hanno un’efficacia consolidata nel trattamento della depressione, del disturbo di panico e della fobia sociale. Tuttavia, una mancanza di familiarità con questi agenti e idee sbagliate sui rischi associati al loro uso hanno portato gli IMAO ad essere sostanzialmente sottoutilizzati. L’obiettivo di questa guida in 2 parti agli IMAO è quello di educare i medici su questa classe di farmaci spesso trascurata. Parte 1 (“A concise guide to monoamine inhibitors,” Current Psychiatry. Dicembre 2017, p. 14-23,47,A) descrive la farmacologia degli IMAO, il meccanismo con cui la tiramina induce l’ipertensione nei pazienti che assumono IMAO, e cosa dire ai pazienti sulle restrizioni alimentari associate a questi farmaci. La seconda parte copre come evitare potenziali interazioni farmacologiche, tra cui la sindrome da serotonina (SS) e gli effetti pressori, che potrebbero colpire i pazienti che ricevono un IMAO; altri fattori da considerare quando si inizia un paziente con un IMAO; e strategie di aumento per i pazienti depressi che non raggiungono la remissione dalla monoterapia con IMAO.
MAOI e potenziali interazioni farmacologiche
Una fonte di preoccupazione nei pazienti che ricevono IMAO irreversibili non selettivi è lo sviluppo di un’eccessiva neurotrasmissione serotoninergica con conseguente SS. Negli anni ’60, i ricercatori hanno notato che la somministrazione di grandi dosi di triptofano a pazienti trattati con IMAO ha portato a clono e riflessi iperattivi senza eventi ipertensivi.1 Nel 1991, Sternbach2 ha fornito una vasta serie di casi e descritto la prima serie di criteri per SS. Le caratteristiche della SS includono:
- sintomi lievi: tremore, acatisia, clono inducibile
- sintomi moderati: clono spontaneo o sostenuto, ipertonicità muscolare
- sintomi gravi: ipertermia, diaforesi.2
Anche se la SS può essere indotta da un’esposizione significativa a singoli agenti che promuovono l’eccesso di serotonina sinaptica (per esempio, sovradosaggio di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), la maggior parte dei casi fatali si sono verificati tra i pazienti che assumevano IMAO a cui veniva co-somministrato un agente che inibiva la ricaptazione della serotonina (Tabella 13). Gli studi sugli animali hanno determinato che l’eccessiva stimolazione del recettore 5HT2A è il principale responsabile della SS,4 e che gli antagonisti 5HT2A, come la mirtazapina, possono bloccare lo sviluppo della SS in un topo a cui sono stati co-somministrati fluoxetina e tranilcipromina.5 Oltre alla storia farmacologica del paziente, il segno distintivo clinico della SS che aiuta a distinguerla dalla sindrome neurolettica maligna, dal delirio e da altre sindromi acute è il clono, che diventa spontaneo e sostenuto man mano che la gravità aumenta.
Rischio di SS. La maggior parte dei farmaci che promuovono l’attività serotoninergica sono ben noti per il loro uso come antidepressivi, ma altri agenti che hanno proprietà di reuptake 5HT (ad esempio, l’antistaminico clorfeniramina) devono essere evitati. Anche se la vecchia letteratura suggerisce che l’uso di dosi più basse di alcuni antidepressivi triciclici in concomitanza con gli IMAO può non essere così pericoloso come si credeva una volta,6 ci sono sufficienti segnalazioni di esiti gravi che i triciclici dovrebbero essere evitati in pazienti che assumono IMAO a causa del rischio di SS, e anche perché, in generale, i triciclici sono mal tollerati.7
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