Trattamento e prevenzione dell’isoimmunizzazione Rh

Un algoritmo per la gestione dell’isoimmunizzazione Rh è illustrato nella Fig. 1.

Algoritmo per la gestione dell’isoimmunizzazione Rh

Screening per l’isoimmunizzazione Rh

Il gruppo sanguigno e il crossmatching vengono eseguiti in tutte le donne incinte alla prima visita. Se la donna è Rh-D positiva non sono necessari ulteriori test per i gruppi sanguigni. Nei paesi occidentali, il test per gli anticorpi contro tutti gli antigeni Rh dei globuli rossi (D, Ee, Cc, Kell, Duffy, Kidd, Jka, Jkb e M) viene eseguito anche indipendentemente dal gruppo sanguigno e se una donna è positiva per questi anticorpi viene gestita come un caso di gravidanza isoimmunizzata. Tuttavia, a causa del costo elevato, questo test non viene eseguito di routine in India. È riservato alle donne incinte, che sono Rh positive o Rh-D negative con test di Coombs indiretto (TIC) negativo per gli anticorpi Rh-D, con una storia ostetrica passata suggestiva di isoimmunizzazione (nascita di un bambino con caratteristiche di idrope, ittero neonatale o storia di trasfusione di scambio postnatale).

Quando la madre in attesa è Rh negativo, il sangue del marito è testato per il gruppo ABO e la tipizzazione Rh. Se il marito è Rh positivo, quasi tutte le linee guida raccomandano di eseguire il genotipo del padre per il gene codificante Rh-D. Un padre omozigote erediterà il gene Rh-D a tutta la sua prole e tutte le gravidanze avranno un potenziale di sensibilizzazione. Se il padre è eterozigote, c’è il 50% di possibilità che il feto sia Rh-D positivo. La maggior parte delle linee guida occidentali raccomandano di trovare il gruppo sanguigno fetale dal DNA fetale libero da cellule circolanti nel sangue materno. Quando il feto è Rh-D negativo non sono necessari altri test. Se il feto è Rh-D positivo, è necessario un ulteriore follow-up. Tuttavia, in India, le strutture per il test di zigosità per il gene Rh-D e il gruppo sanguigno fetale dal DNA fetale libero da cellule in circolazione nella circolazione materna sono disponibili solo in pochi centri. Pertanto una gravidanza, quando la madre è Rh-D negativa e il padre è Rh-D positivo, è considerata potenzialmente a rischio di immunizzazione.

Una piccola quantità di FMH (totale inferiore a 15 mL) è inevitabile nel corso della gravidanza. Per rilevare la sensibilizzazione della madre, la presenza di anticorpi anti-D nella circolazione materna è solitamente rilevata dalla TIC. Essa comporta l’incubazione del siero materno con i globuli rossi che portano il particolare antigene Rh contro il quale vengono testati gli anticorpi. Viene poi aggiunta l’immunoglobulina anti-umana. Essa causerà l’agglutinazione dei globuli rossi se questi hanno assorbito gli anticorpi. Le diluizioni seriali del siero materno vengono mescolate con i globuli rossi portatori dell’antigene D e l’inverso della diluizione massima che causa l’agglutinazione dei globuli rossi viene indicato come titolo. Per lo più 1:16 o 1:32 è considerato il titolo critico (potenziale di causare una significativa anemia fetale) che può variare con il laboratorio. Nel Regno Unito, molti laboratori usano analizzatori automatizzati che danno valori quantitativi in unità internazionali e il test invasivo è indicato a livelli superiori a 10 IU/L. Quando la TIC è negativa il test viene ripetuto ogni 4 settimane e se la TIC è positiva, la madre viene gestita come una gravidanza isoimmunizzata. Va ricordato che l’ICT, come viene comunemente eseguito, testa solo l’anticorpo Rh-D e non gli alleli Rh minori. Per rilevare l’anticorpo agli alleli minori sono necessari test separati che utilizzano alleli Rh specifici. In alcune donne, il test per la tipizzazione Rh-D può essere debolmente Rh-D positivo. Queste donne sono geneticamente Rh-D positive e sono a basso rischio di produrre anticorpi anti-D. A queste donne viene dato lo stato di debole D positivo e la tipizzazione Rh è rappresentata da Rh-Du. Non ci sono chiare raccomandazioni per la gestione di queste donne e attualmente a queste donne non viene somministrata alcuna profilassi anti-D.

Prevenzione primaria dell’isoimmunizzazione Rh

Per le donne che non sono ancora isoimmunizzate lo scopo è quello di prevenire la sensibilizzazione. Si può ottenere somministrando una dose profilattica di immunoglobuline anti-D per coprire le emorragie spontanee fetomaterne e anche qualsiasi evento antepartum che possa causare un’ulteriore FMH. Se non viene fatta alcuna profilassi, si stima che l’1% delle donne Rh-D negative svilupperebbe anticorpi entro la fine della prima gravidanza Rh-D positiva. Circa il 7-9 % di altre donne sarebbero sensibilizzate al momento del parto. Un altro 7-9% svilupperebbe gli anticorpi durante i 6 mesi successivi al parto. Quindi circa il 17% delle donne diventerebbe sensibilizzato entro la seconda gravidanza.

La strategia più efficace per ridurre l’incidenza dell’isoimmunizzazione Rh è stata l’introduzione della profilassi anti-D prenatale e alla nascita. L’occorrenza della sensibilizzazione Rh-D nell’ultima settimana di una gravidanza non complicata è stata dichiarata essere la singola ragione per i casi rimanenti di isoimmunizzazione. Può essere dovuto o all’incapacità di coprire i potenziali eventi che causano la FMH o a una dose inadeguata di anti-D. Pertanto, istruzioni chiare riguardanti le dosi e i tempi specifici dell’evento potrebbero quasi eliminare questa condizione. Anche la trasfusione di sangue Rh-D positivo a una donna Rh-D negativa dovrebbe essere evitata e il sangue dovrebbe essere adeguatamente incrociato prima della trasfusione in modo da evitare la possibilità di isoimmunizzazione contro altri antigeni minori dei globuli rossi.

Profilassi

Profilassi Antenatale

Se la TIC è negativa alla prima visita, viene ripetuta ad intervalli di quattro settimane e se rimane negativa al test successivo, viene somministrata una dose profilattica di immunoglobulina anti-D (300 µg per via intramuscolare) alla 28-32 settimana di gravidanza. Questo si occuperà della piccola quantità di FMH e preverrà l’isoimmunizzazione. Poiché l’iniezione anti-D è un prodotto di sangue umano ottenuto dal plasma, un consenso informato scritto dovrebbe essere preso prima della sua somministrazione.

1. Una dose contro due dosi

Ci sono varie riflessioni riguardo a una dose di 300 µg alla 28a settimana contro due dosi di 100-120 µg ciascuna alla 28a e 34a settimana. Ma la maggior parte delle linee guida ha preferito la dose singola e ha menzionato che due dosi potrebbero essere usate come regime alternativo.

1. Dosi per diversi tipi di procedure

Oltre alla profilassi di routine, diverse situazioni che sono considerate per aumentare il rischio di FMH dovrebbero essere coperte dalla profilassi anti-D. Dopo aver controllato il gruppo sanguigno materno e lo screening degli anticorpi, si somministrano 120-150 µg di iniezione intramuscolare di anti-D per le seguenti condizioni ostetriche entro la 12 settimana di gravidanza:

Minaccia di aborto, aborto spontaneo, aborto indotto, gravidanza ectopica, gravidanza molare e prelievo dei villi coriali.

Dopo la 12a settimana di gravidanza, 300 µg di anti-D intramuscolare per le seguenti condizioni:

Tutte le condizioni di cui sopra dopo la 12a settimana; amniocentesi; versione cefalica esterna; emorragia antepartum; placenta trattenuta; e trauma contundente sull’addome.

Di solito queste dosi impediscono lo sviluppo di isoimmunizzazione e si prendono cura di fino a 15 mL di RBC fetali. Quando si sospetta una FMH grave, si potrebbe fare il test Kleihauer-Betke per misurare la quantità di FMH e di conseguenza la dose può essere regolata. Ulteriori 10 µg di anti-D dovrebbero essere somministrati per ogni 0.5 mL aggiuntivi di RBC fetali nella circolazione materna.

Alcuni ricercatori hanno osservato che se la madre Rh negativa non partorisce entro la 40° settimana e ha ricevuto la profilassi alla 28° settimana (12 settimane fa), l’anti-D in circolazione non è sufficiente per prendersi cura della FMH che si verifica in questo momento e consigliano una seconda dose di anti-D alla 40° settimana. Tuttavia, non ci sono abbastanza prove e non è una pratica di routine.

Profilassi post-partum

La FMH che si verifica al momento del parto è coperta dalla profilassi anti-D entro 72 ore dalla nascita. Una dose di 300 µg di anti-D è data quando il gruppo sanguigno del bambino è Rh-D positivo. Se la dose di anti-D è mancata entro 72 h, può essere somministrata fino a 28 giorni dal parto con qualche beneficio.

Prevenzione secondaria dell’isoimmunizzazione Rh

Diagnosi precoce

Una volta che la TIC per gli anticorpi Rh-D diventa positiva a titolo critico, la gravidanza è gestita come gravidanza isoimmunizzata. L’obiettivo è quello di rilevare l’anemia fetale al più presto e anche di evitare eventi suscettibili di aumentare la FMH (come la versione cefalica esterna, il trauma esterno sull’addome o i test invasivi). Il monitoraggio settimanale viene eseguito con il titolo anticorpale e l’ecografia. L’ecografia viene eseguita per la velocità sistolica di picco MCA (MCA-PSV) e per qualsiasi evidenza di idrope fetale (edema del cuoio capelluto, versamento pleurico, versamento pericardico, ascite ed edema cutaneo). Titoli anticorpali di 1:128 sono considerati causa di una significativa anemia fetale e una volta raggiunti questi titoli, la gravidanza viene monitorata da vicino tramite MCA-PSV.

Prima del 1995, le gravidanze isoimmunizzate venivano monitorate tramite amniocentesi seriale per rilevare i livelli di bilirubina nel liquido amniotico con l’aiuto della spettrofotometria. I grafici di Liley e Freda sono disponibili per gestire queste gravidanze sulla base della densità ottica del liquido amniotico a 450 mµ. Il valore di OD450 indica il grado di emolisi e l’esito fetale. La gestione delle gravidanze isoimmunizzate con l’amniocentesi seriale è stata abbandonata a favore della misurazione del MCA-PSV perché richiede un test invasivo con un potenziale di causare FMH e un aumento dei titoli anticorpali.

Sono disponibili normogrammi MCA-PSV e i valori sono raggruppati secondo i multipli della mediana (MOM). I valori mediani di MCA-PSV per gravidanze sane non immunizzate a diverse gestazioni sono registrati e vengono calcolati i valori di 1,5 MOM. MCA-PSV superiore a 1,5 MOM è considerato associato a una significativa anemia fetale. In un caso in cui MCA-PSV ha raggiunto il livello di 1,5 MOM, MCA-PSV viene ripetuto dopo 1 settimana e se rimane a questo livello o aumenta, è un’indicazione per la cordocentesi e la trasfusione intrauterina (IUT). Se il titolo è aumentato, ma il MCA-PSV è inferiore a 1,5 MOM, il paziente viene ancora gestito con la misurazione settimanale del MCA-PSV. Usando il cut-off di 1,5 MOM, i feti con anemia moderata o grave vengono identificati con un valore predittivo positivo del 65%, un valore predittivo negativo del 100% e un tasso di falsi positivi del 12%.

Trasfusione intrauterina (IUT)

IUT è considerata la più efficace nella gestione della gravidanza isoimmunizzata in cui il feto è anemico e non abbastanza maturo per essere consegnato. Se la IUT non viene fatta, il feto rischia di sviluppare l’idrope e di morire nell’utero.

Procedura

Di solito viene eseguita come procedura all’aperto.

Preparazione Il sangue adulto del gruppo O-Rh negativo da cui è stata rimossa la componente di cellule bianche viene confezionato fino all’ematocrito dell’80-85%. Preferibilmente, il sangue deve essere raccolto fresco entro 24 ore e sterilizzato per irradiazione e testato per l’epatite B e C, HIV, citomegalovirus.

Volume di sangue da trasfondere Il volume di sangue da trasfondere dipenderà dalla gestazione fetale, dall’ematocrito del sangue del donatore e dall’ematocrito del sangue fetale. I normogrammi sono disponibili per calcolare il volume di sangue necessario per aumentare l’ematocrito fetale al 40%.

Può anche essere calcolato utilizzando la formula:

L’obiettivo è quello di aumentare l’ematocrito al 35-40% all’inizio del trimestre intermedio e poi al 45-55%.

Il calcolo preliminare della quantità di sangue trasfuso viene tenuto pronto su un foglio e non appena il valore dell’ematocrito fetale è disponibile, una terza persona può fare rapidamente il calcolo finale.

Sedazione materna Se la madre è apprensiva, le si può dare un sedativo come il lorazepam, 2 mg 1 ora prima della procedura. Sotto la guida continua degli ultrasuoni, la procedura viene eseguita con la tecnica della mano libera. Sono necessarie tre persone addestrate: una per eseguire la procedura, la seconda per prelevare e spingere il sangue e la terza per ottenere l’ematocrito fetale e per la stima del sangue da trasfondere.

Sito della puntura È molto più sicuro andare nella vena ombelicale. Quando la placenta è anteriore, l’ago spinale 22G viene attraversato attraverso la placenta e l’ago viene guidato nella vena ombelicale vicino all’inserzione del cordone. Una volta che la punta dell’ago viene vista nella vena ombelicale, viene prelevato 1 mL di sangue. Il sangue viene immediatamente controllato per l’ematocrito. Se è disponibile un analizzatore automatico, è preferibile. L’ago è collegato al connettore a tre vie che, a sua volta, è collegato alla sacca di sangue del donatore. Il sangue viene spinto lentamente ad una velocità di 10 mL al minuto. Una volta trasfusa la quantità totale desiderata, si raccoglie 1 mL di sangue per controllare l’ematocrito post-trasfusione. Se la placenta è posteriore, l’approccio alla placenta può essere difficile e in questi casi, c’è la possibilità di utilizzare un’ansa libera del cordone ombelicale, la vena epatica o di eseguire una trasfusione intraperitoneale. Dopo la procedura, i tracciati CTG vengono presi e monitorati per almeno mezz’ora per eventuali decelerazioni del cuore fetale.

Trasfusioni successive Di solito, la seconda trasfusione viene eseguita entro 10-14 giorni. Le trasfusioni successive di solito sono richieste ad intervalli di 3 settimane.

Trasfusione intraperitoneale Si esegue quando la trasfusione è necessaria all’inizio del secondo trimestre o l’approccio alla vena ombelicale è difficile. Il sangue del donatore viene infuso nella cavità peritoneale del feto da dove viene assorbito dai linfatici sottodiaframmatici e dal dotto toracico nella circolazione fetale.

Immunoglobuline endovenose (IVIg) Dosi elevate di IVIg alla madre sono state provate nella gestione. Tuttavia, i risultati non sono promettenti e il feto necessita ancora di trasfusioni. Deka et al. hanno studiato l’effetto di alte dosi di IVIg nella madre iso-immunizzata come terapia primaria in sei pazienti e l’hanno trovato benefico. Deka et al. hanno anche studiato l’effetto della trasfusione endovenosa diretta di immunoglobuline nel feto e hanno riferito che questi feti hanno richiesto un minor numero di trasfusioni e il tasso di caduta dell’emoglobina fetale era più lento nel gruppo di intervento.

Prevenzione terziaria dell’isoimmunizzazione Rh

Una volta che il bambino è nato, il bambino viene attentamente monitorato per anemia grave e ittero, e se necessario, la trasfusione di scambio postnatale potrebbe salvare il bambino.

Prognosi

L’isoimmunizzazione Rh è una condizione che ha una prognosi molto buona se gestita correttamente e in mani esperte.

Gestione dell’isoimmunizzazione dovuta ad altri antigeni Rh

Si sospetta quando c’è una storia passata di idrope, ittero neonatale e trasfusione di scambio. Con la tipizzazione Rh queste madri saranno o Rh-D positive o Rh D negative con TIC negativa per gli anticorpi Rh-D. In caso di sospetto, viene eseguita la TIC per gli antigeni Rh C, E, Kell e Duffy e una TIC positiva denoterà un’isoimmunizzazione dovuta a un anticorpo specifico. La gestione è essenzialmente la stessa dell’isoimmunizzazione Rh-D (monitoraggio con titolo anticorpale e MCA-PSV). L’unica differenza è che il titolo anticorpale non è molto informativo e la gestione dipende dal MCA-PSV. Nell’isoimmunizzazione Kell l’anemia fetale è dovuta alla depressione delle cellule eritroidi e non all’emolisi. Tuttavia la gestione rimane la stessa dell’isoimmunizzazione Rh-D.