Sforzo ventricolare destro

Vedi articolo di Prihadi et al

Nella pratica clinica, rigurgito tricuspide (TR) si verifica più frequentemente come conseguenza di dilatazione dell’anulus tricuspide a causa del volume ventricolare destro (RV) o sovraccarico di pressione. Le pressioni di riempimento croniche elevate del ventricolo sinistro causate da una malattia valvolare o miocardica del cuore sinistro portano a un’ipertensione polmonare secondaria e a un’insufficienza della RV. Sia la disfunzione della RV che il TR sono stati associati a una prognosi sfavorevole in questi scenari clinici. Storicamente, il TR è stato un’entità sottovalutata, specialmente quando associato alla cardiopatia del lato sinistro. Un approccio conservativo alla valvola tricuspide è stato preferito nella convinzione che il trattamento della malattia cardiaca sinistra avrebbe infine invertito l’ipertensione polmonare, portando a una riduzione delle dimensioni della RV e a una migliore coaptazione del foglietto tricuspidale. Tuttavia, non di rado, il TR non si risolve in seguito al trattamento della cardiopatia di sinistra.1 Le attuali linee guida per la gestione della cardiopatia valvolare raccomandano la correzione chirurgica del TR secondario da effettuare abbastanza presto per evitare la disfunzione permanente del RV, che è spesso lo spartiacque della prognosi del paziente.2 Inoltre, una volta che la disfunzione della RV è presente, il TR non sembra essere un marcatore indipendente di una minore sopravvivenza, ma piuttosto un epifenomeno della disfunzione della RV.3

Forse la sfida più importante per selezionare i pazienti che possono beneficiare della sostituzione o riparazione della valvola tricuspide, anche con la recente ondata di approcci percutanei, è la valutazione della performance della RV. La tecnica di imaging più ampiamente disponibile, l’ecocardiografia bidimensionale, rimane limitata da finestre acustiche spesso subottimali e dall’uso di presupposti geometrici spesso errati. La visualizzazione della RV mediante ecocardiografia tridimensionale è particolarmente difficile, soprattutto quando la camera si allarga. Anche se facile da realizzare e abbastanza riproducibile, la valutazione dell’escursione sistolica dell’anulus tricuspidale può essere gravemente influenzata dall’uso di un angolo di imaging improprio e tiene conto soprattutto della funzione del segmento basale della parete libera del RV. La risonanza magnetica cardiaca rimane il metodo gold standard per la valutazione della RV perché non è influenzata dall’habitus corporeo e si basa sulla quantificazione dei volumi diastolici e sistolici della RV, ottenendo una frazione di eiezione tridimensionale. Tuttavia, è spesso impraticabile per molti pazienti con insufficienza cardiaca a causa della loro incapacità di rimanere supini per un tempo prolungato e di sostenere lunghe trattenute ripetitive. Molti di loro hanno anche dispositivi impiantati che non sono risonanza magnetica compatibile o produrre artefatti di imaging significativo.

Nel numero corrente di circolazione: Cardiovascular Imaging, Prihadi et al4 affrontano i limiti dei metodi ecocardiografici più comunemente usati per valutare la funzione della RV, confrontando il valore prognostico della deformazione longitudinale della parete libera della RV misurata mediante speckle tracking con l’escursione sistolica dell’anulus tricuspidale e la variazione frazionale dell’area sul rilevamento di disfunzioni subcliniche e sottili della RV in pazienti con TR significativo. Speckle tracking-derivato strain imaging è uno strumento ben consolidato per la valutazione della disfunzione sistolica ventricolare sinistra subclinica in molti scenari clinici, avendo dimostrato di essere superiore alla frazione di eiezione ventricolare sinistra per la previsione di esito.5 Strain imaging è stato proposto anche per la valutazione della disfunzione RV in molti scenari clinici: embolia polmonare, ipertensione polmonare, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, e tra gli altri.6 Metodi di deformazione non dipendono dall’angolo di immagine, consentendo anche l’utilizzo di una buona vista subcostale.7 Di conseguenza, Prihadi et al4 applicato deformazione longitudinale per la rilevazione precoce della disfunzione RV in pazienti con TR significativo. Gli autori hanno trovato la valutazione speckle tracking della parete libera della RV più sensibile per il rilevamento della disfunzione della RV rispetto alla valutazione bidimensionale standard. Nel loro studio, una proporzione considerevole di pazienti con una normale variazione dell’area frazionaria e una normale escursione sistolica dell’anulus tricuspidale aveva una deformazione longitudinale anormale della RV, suggerendo che il deterioramento della deformazione miocardica inizia a svilupparsi prima che la frazione di eiezione della RV diminuisca. I risultati di questo studio offrono ulteriori approfondimenti sulla crucialità del rilevamento precoce del deterioramento della funzione RV per la gestione del paziente, con una diminuzione della deformazione RV come un predittore indipendente di diminuzione della sopravvivenza. La buona riproducibilità, la bassa variabilità inter-lettore e intra-lettore e l’efficacia temporale rendono la deformazione longitudinale della RV uno strumento robusto per sostenere il processo decisionale e il follow-up. Degno di nota è il fatto che < il 10% dei pazienti è stato escluso dall’analisi a causa della qualità non ottimale delle immagini in questo studio.

Ci sono voluti oltre 2 decenni per dimostrare che pazienti selezionati con rigurgito mitralico non organico possono beneficiare della riparazione mitrale.8 Quanto siamo vicini a sapere quando riparare il TR non organico? Pensiamo che dovremo prima rispondere a molte domande importanti: Gli approcci percutanei sono più sicuri della chirurgia? La riparazione è preferibile alla sostituzione? L’ipertensione polmonare o la disfunzione del RV dovrebbero essere considerate controindicazioni? La correzione del TR sarebbe di qualche valore in pazienti con malattia irreversibile del cuore sinistro? Mentre lo studio Prihadi non risponde a nessuna di queste domande, convalida l’uso di un metodo pratico e robusto per la valutazione delle prestazioni della RV che sarà facile da applicare in futuri studi clinici ed è ora pronto per essere implementato nella nostra pratica clinica.

Footnotes