SEZIONE 5: I PRINCIPI DI BENEFICENZA E NON MALFEDE

Sezione 5: I PRINCIPI DI BENEFICENZA E NON-MALFEDE

“Primum non nocere; soprattutto . . . non nuocere”.

— Un principio medico fondamentale (dal giuramento di Ippocrate; vedi Appendice B.)

RISULTATI DELL’APPRENDIMENTO

Dopo aver letto questa sezione del corso, dovresti essere in grado di:

• Comprendere il significato dei principi di Beneficenza e Non-malvagità.
• Valutare i meriti relativi di una giustificazione consequenzialista e deontologica dei Principi di Beneficenza e Non-malvagità.
• Apprezzare alcune delle difficoltà nella valutazione dei benefici e dei danni.
• Apprezzare in problemi etici in cui si potrebbe supporre che ci sia un conflitto tra i requisiti del Principio di Autonomia da un lato e i Principi di Beneficenza e Non-malvagità dall’altro.

PUNTI CHIAVE

• I Principi di Beneficenza. Si deve promuovere il benessere o il beneficio dell’individuo.
• Il Principio di Non-malvagità. Non si deve fare del male.
• Giustificazione consequenzialista dei Principi di Beneficenza e di Non-malvagità.
  Sono davvero alle due estremità di un continuum da —

1. promuovere il beneficio, a
2. rimuovere il danno, a
3. prevenire i danni, a
4. non infliggere danni?

• Dobbiamo passare tutto il nostro tempo a rimediare al male?
• Secondo le teorie deontologiche, il dovere di non nuocere è un dovere perfetto che non ammette eccezioni.
• Secondo le teorie deontologiche, il dovere di beneficenza è un dovere imperfetto in cui possiamo consultare le nostre inclinazioni su chi dobbiamo beneficiare.
• Cosa conta come beneficio e danno, e chi dovrebbe fare la valutazione?
• Il Principio di Beneficenza è in conflitto con il Principio di Autonomia?

5.I QUALI SONO I PRINCIPI DI BENEFICENZA E NON-MALFEDE?

Come abbiamo visto negli esempi precedenti, il Principio di Autonomia non è l’unico principio a cui si fa appello nelle decisioni di assistenza sanitaria. Ci si appella anche ai principi di Beneficenza e Non-malvagità (vedi ET1008: Sezione 12.1.2, Sezione 15.3.1, 15.3.2 e 15.3.3). Il seguente esempio fornisce un’illustrazione di tutti questi principi all’opera.

L’ESEMPIO DEL NUOVO FARMACI

C’è un nuovo farmaco che dovrebbe dare un’eccellente possibilità di remissione per un individuo che ha la leucemia. Tuttavia, questo farmaco non è ancora stato valutato a lungo termine, per cui potrebbe esserci il rischio di effetti collaterali dannosi, ancora sconosciuti. Il consulente ritiene che il nuovo farmaco dovrebbe essere prescritto. La discussione sulla possibilità di rischi dovrebbe essere omessa in quanto l’individuo non avrebbe sufficiente competenza medica per valutarli. Il consulente è nella posizione migliore per determinare quale sia il trattamento migliore per l’individuo. L’infermiera ritiene che le opzioni di trattamento dovrebbero essere pienamente discusse con l’individuo e che l’individuo ha il diritto di decidere sul trattamento.

Il consulente si appella al Principio di Beneficenza poiché il presupposto è che il nuovo farmaco sarà per il beneficio o il benessere dell’individuo. Il consulente apprezza anche la rilevanza del Principio di Non-malvagità, non si deve fare del male, poiché il rischio di possibili effetti collaterali dannosi è stato considerato. L’infermiera dà la priorità al Principio di Autonomia, poiché questa è considerata un’area in cui l’individuo ha il diritto di essere autogovernato. L’individuo ha il diritto di ricevere informazioni sufficienti sui possibili trattamenti disponibili e quindi di decidere quale trattamento effettuare.

5.2 GIUSTIFICAZIONI DEI PRINCIPI DI BENEFICENZA E NON-MALFEASANCE

Come per il Principio di Autonomia, dobbiamo considerare come i Principi di Beneficenza e Non-malfeasance possano essere giustificati in termini consequenzialisti e deontologici (vedi ET1008: Sezione 12.3, Sezione 13.2, e 13.3, Sezione 15.3 e 15.4, Sezione 16.2 e Sezione 17.4).

5.2.1 Giustificazione consequenzialista

SOLO UN PRINCIPIO?

Si potrebbe sostenere che in realtà abbiamo un solo principio qui e che promuovere il benessere e non danneggiare rappresentano solo le estremità opposte di un continuum. Questa è la posizione solitamente adottata da coloro che giustificano questi principi in termini consequenzialisti (vedi ET1008: Sezione 13.2). Inoltre, il giuramento di Ippocrate li elenca insieme:

‘Userò il trattamento per aiutare i malati secondo la mia capacità e giudizio, ma non lo userò mai per ferirli o far loro del male. ‘ (vedi Appendice B.)

La ragione per dire che questi due principi potrebbero rappresentare due estremità di un continuum diventa evidente se si comincia a chiedere cosa comporta promuovere il beneficio. Se si adotta una posizione consequenzialista edonistica come quella sostenuta da Mill, allora promuovere il beneficio implicherà cercare di massimizzare la maggior felicità possibile. Il punto di vista di Singer è che promuovere il beneficio implica massimizzare la soddisfazione degli interessi. Dovremmo compiere atti positivi per promuovere ciò che si ritiene essere di beneficio.

Tuttavia, oltre ad atti come questi che rientrano ovviamente nel Principio di Beneficenza, abbiamo anche atti che si potrebbe dire promuovano il beneficio eliminando l’infelicità o stati di cose in cui gli interessi non sono soddisfatti. Probabilmente, la maggior parte degli interventi sanitari sono di questa natura, poiché tentano di rimuovere una causa di infelicità e in questo modo sono conformi al Principio di Beneficenza. I trattamenti sono progettati per beneficiare un individuo curando una condizione che stava danneggiando il benessere di quell’individuo.

In terzo luogo, abbiamo quegli atti, che si potrebbe anche dire che rientrano nel Principio di Beneficenza, che sono progettati per promuovere il benessere prevenendo il danno. I progressi nella medicina preventiva forniscono una chiara illustrazione di questo, di cui un esempio ovvio è il programma di immunizzazione.

Dalla prevenzione del danno, si sostiene, è un breve passo verso il Principio di Non-malvagità che sostiene che non dovremmo infliggere danni. Noi beneficiamo gli individui non danneggiandoli. Infatti, Mill, quando formula il suo Principio di Utilità (vedi Sezione 2: 2.3), descrive la felicità come piacere e assenza di dolore.

Un argomento che si potrebbe avanzare per negare che ci sia un continuum tra il Principio di Beneficenza e il Principio di Non-malvagità è che il campo di applicazione dei due principi è diverso. Il secondo principio si applica a tutti, a differenza del primo. Non abbiamo il dovere di beneficiare tutti anche se abbiamo il dovere di non danneggiare nessuno.

Tuttavia, questo è proprio il punto che le teorie consequenzialiste negano. Esse ritengono che abbiamo il dovere di produrre quanto più bene possibile e quindi che il campo di applicazione dei principi sia altrettanto ampio. Proprio come sarebbe sbagliato fare del male a qualcuno, per esempio, uccidendolo, allo stesso modo, abbiamo il dovere di fare molto più bene nel mondo di quanto non avvenga attualmente. Per esempio, non dando di più in beneficenza, stiamo effettivamente permettendo a molte persone di morire e questo è altrettanto male che uccidere qualcuno. Dopo tutto, stiamo valutando la giustezza o l’erroneità delle nostre azioni in base alle conseguenze delle nostre azioni e le conseguenze possono essere prodotte da omissioni così come da atti.

Jonathan Glover è uno che sostiene questo tipo di visione, ma la tempera suggerendo che dobbiamo elaborare delle priorità nella nostra vita. Egli scrive:

‘L’approccio morale qui sostenuto non ci impegna, per assurdo, a porre rimedio a tutto il male del mondo. Non ci impegna nemmeno a passare tutto il nostro tempo a cercare di salvare delle vite. Quello che dovremmo fare è capire quali sono le cose più importanti e poi cercare di vedere dove noi stessi abbiamo un contributo da dare. 1

Questo tipo di posizione viene esaminata nella sezione 7, quando esaminiamo la dottrina degli atti e delle omissioni.

Se assumiamo per il momento che possiamo fare una distinzione tra azioni positive e omissioni, allora potremmo elencare gli atti di fare del bene, rimuovere il danno e prevenire il danno come appropriati al dominio della beneficenza lasciando solo il dovere di non infliggere danno (omissione) nella provincia del Principio di Non-malvagità.

5.2.2 Giustificazione deontologica

Inteso in questo modo, i sostenitori delle teorie deontologiche sostengono che esiste un’importante differenza tra il Principio di Beneficenza e il Principio di Non-malvagità. Kant, per esempio, parla del dovere di non-malvagità come di un dovere perfetto e del dovere di beneficenza come di un dovere imperfetto.

Kant definisce un dovere perfetto come “uno che non permette eccezioni nell’interesse dell’inclinazione”. 2 Ciò che egli intende con questo può essere illustrato dall’esempio del suicidio che è stato usato nella sezione 4. Poiché il dovere di non nuocere, di non infliggere danni, è un dovere positivo, allora anche se abbiamo una forte inclinazione a porre fine alla nostra vita, questo non ci autorizza a commettere un suicidio e a fare un’eccezione al Principio di non nuocere. Tuttavia, nel caso di doveri imperfetti, come il Principio di Beneficenza, possiamo consultare le nostre inclinazioni nel senso che spetta a noi, in una certa misura, decidere chi aiutare. Se un medico o un infermiere desidera aiutare a curare gli orfani in Romania, non è condannato per il fatto che, per esempio, c’è più bisogno in Iraq. C’è una certa latitudine per decidere chi aiutare, ma il dovere di non infliggere danni è applicabile universalmente.

Questa distinzione riflette un’intuizione abbastanza diffusa nel senso comune che i doveri perfetti come il dovere di non nuocere hanno una severità maggiore dei doveri imperfetti. Cioè, il nostro dovere di non nuocere è maggiore del nostro dovere di beneficiare. Pertanto, in caso di conflitto tra beneficenza e non-malvagità, la non-malvagità normalmente prevarrà sulla beneficenza. Prendiamo un esempio un po’ frivolo. C’è un individuo che potrebbe donare due dei suoi organi ad altri due individui e quindi salvare le loro vite a spese della propria. Il dovere di non infliggere danno a questo individuo per beneficiare gli altri due avrà la precedenza qui. È interessante notare che qualche consequenzialista potrebbe dover raggiungere una decisione diversa, poiché le conseguenze di due vite salvate rispetto a una potrebbero sembrare rendere l’azione di rimuovere gli organi l’azione giusta.

5.3 DESCRIZIONE DEI CASI

Anche se l’intuizione del senso comune potrebbe tracciare questo tipo di distinzione tra il Principio di Beneficenza e il Principio di Non-malvagità, in alcuni casi c’è un problema nel decidere quale principio sia applicabile.

Per esempio, consideriamo un caso 3 in cui un uomo ha accettato di sottoporsi a test in vista della donazione del midollo osseo. I test rivelano la compatibilità del midollo osseo. L’individuo cambia poi idea sul procedere con la donazione. Come descriveremmo questo caso? Quale dovere ha il donatore nei confronti del potenziale destinatario del midollo osseo? Si tratta di un dovere di beneficenza, dal momento che eliminerà il danno, o deve essere descritto come rientrante nel Principio di Non-malvagità, dal momento che decidere di non donare il midollo osseo dopo aver precedentemente acconsentito è infliggere un danno? Se le teorie deontologiche sono corrette, allora questo farà la differenza. Se è descritto come un dovere di beneficenza, allora questo non ha la severità del dovere di non-fallimento. Il potenziale donatore non sarebbe obbligato a procedere con la donazione. Per i consequenzialisti, la descrizione dell’azione presumibilmente non farebbe differenza se l’azione fosse obbligatoria o meno. Le conseguenze sarebbero le stesse indipendentemente dalla descrizione e le azioni sono valutate come giuste o sbagliate a seconda delle loro conseguenze.

Un’altra area in cui la descrizione dell’azione potrebbe determinare se il caso è considerato rientrare o meno nel Principio di Beneficenza o nel Principio di Non-malvagità è nel campo dell’aborto. Se assumiamo che abbiamo un individuo dal momento del concepimento a cui è possibile fare del male (vedi sezione 3.4.2), che dovere abbiamo verso questo individuo? Diciamo che gli dobbiamo un dovere di non-malvagità e quindi che un aborto sarebbe sbagliato perché stiamo danneggiando il feto uccidendolo? O diciamo che il Principio di Beneficenza ci lascia la libertà di decidere chi beneficia e non siamo obbligati a beneficiare questo particolare individuo? 4 Anche se abbiamo il dovere di beneficiare, non abbiamo il dovere di beneficiare qualcuno in particolare e quando decidiamo di beneficiare un particolare individuo questo è più accuratamente descritto come un caso di supererogazione, oltre il richiamo del dovere.

Naturalmente, nell’ambito dell’assistenza sanitaria si potrebbe sostenere che diventando un operatore sanitario si è assunto il dovere di beneficiare gli individui che ti consultano. Tuttavia, questa è ancora una limitazione al campo di applicazione del Principio di Beneficenza poiché questo dovere non è dovuto a tutti.

5.4 VALUTAZIONE DEI BENEFICI E DEI DANNI

Un problema importante nell’applicazione dei Principi di Beneficenza e di Non-malfeasance riguarda come devono essere valutati i benefici e i danni. Cosa deve contare come benessere, cosa deve contare come danno e quale concetto di danno e beneficio dobbiamo considerare? Il concetto dell’équipe sanitaria di ciò che conta come danno o beneficio potrebbe ben differire dal punto di vista dell’individuo che è soggetto alle sue cure.

È importante, quando si considera questa gamma di problemi, riconoscere che benessere e danno sono termini valutativi. Danni e benefici non sono cose di cui si possa oggettivamente determinare la presenza. Non sono come determinare quante persone ci sono in una stanza o se una luce è accesa o meno. Piuttosto, dipendono dalla valutazione individuale della situazione. L’inflizione della morte, che potrebbe essere vista come il danno finale per un individuo, potrebbe essere vista da alcune persone in alcune situazioni come un beneficio. Richieste serie di eutanasia indicano che la valutazione individuale della propria vita li porta a vedere la morte come un beneficio piuttosto che un danno.

In un caso meno estremo, una procedura chirurgica per amputare una mano potrebbe essere considerata, poiché l’alternativa di cercare di salvarla comporterebbe un grande dolore e metterebbe a rischio anche il resto del braccio. In termini di probabilità di successo indicate da casi simili in passato, la migliore linea d’azione sarà l’amputazione della mano. Tuttavia, ciò che è necessario è la valutazione individuale di ciò che queste alternative significano per la sua vita. Un pianista potrebbe pensare che valga la pena di rischiare cercando di evitare l’amputazione a causa del suo stile di vita. Questo caso illustra due punti:

1. Primo, che i benefici e i danni devono essere soppesati l’uno contro l’altro.

2. Secondo, che la conclusione raggiunta come risultato di questa ponderazione potrebbe essere diversa da individuo a individuo a seconda di come essi vedono ciò che conta come benessere per loro.

5.5 IL PRINCIPIO DI AUTONOMIA E IL PRINCIPIO DI BENEFICENZA

Quest’ultimo punto evidenzia il problema di cosa fare quando c’è un conflitto tra la ponderazione dei benefici e dei danni da parte del team sanitario e la ponderazione dei benefici e dei danni da parte dell’individuo (vedi ET1008: Sezione 16.2.1 e 16.2.3). Nell’esempio del “nuovo farmaco” abbiamo visto che il consulente ha soppesato i benefici e i danni dei diversi trattamenti. Questo potrebbe essere descritto come paternalistico, dal momento che è la valutazione dell’operatore sanitario di ciò che gioverebbe all’individuo. Letteralmente, l’operatore sanitario si sta comportando come un padre facendo ciò che ritiene meglio per l’individuo e assumendo che sia appropriato prendere alcune di queste decisioni per quell’individuo. In questo caso l’individuo non è stato consultato sulle opzioni di trattamento. Tuttavia, ci sono casi in cui l’individuo viene consultato e la sua valutazione dei benefici e dei danni differisce da quella degli operatori sanitari. Bisogna dare sempre la priorità alla valutazione dell’individuo o l’intervento paternalistico è giustificato in alcuni casi? In altre parole, cosa diciamo dei casi in cui il Principio di Beneficenza sembra dettare una linea d’azione, ma questa prescrizione sarebbe in conflitto con i requisiti del Principio di Autonomia?

La visione che sosteniamo è che l’autonomia dovrebbe sempre prevalere su questi altri principi, ma che la questione difficile da decidere è se l’individuo può essere considerato autonomo in ogni singolo caso. Come abbiamo argomentato nella sezione 4, le caratteristiche necessarie per l’autonomia variano a seconda della complessità della decisione richiesta, ma questo lascia ancora spazio alle differenze di opinione sull’applicazione o meno del principio di autonomia in un caso individuale.

Per esempio, se qualcuno adotta un piano di vita che noi pensiamo non sia il tipo di piano di vita che un individuo razionale adotterebbe, siamo giustificati nel negare che quell’individuo abbia autonomia? Per altri aspetti, l’individuo potrebbe mostrare razionalità nel perseguire questo piano di vita. Un individuo potrebbe scegliere mezzi appropriati per raggiungere il fine che ha adottato, e la sua adesione a questo fine potrebbe essere coerente con altri aspetti della sua vita. In altre parole, starebbe esibendo due caratteristiche che indicano razionalità, ma si sta giudicando che il progetto di vita che ha adottato rende appropriato negare l’applicazione del Principio di Autonomia in questo caso particolare. Uno di questi esempi è dato da Beauchamp e Childress 5 dove un individuo è ammesso in un istituto psichiatrico sulla base del fatto che il piano di vita che ha adottato comporta l’automutilazione. La loro fede in Dio li ha portati a pensare che Dio richieda questi sacrifici da loro per evitare un danno ancora maggiore al resto dell’umanità.

Il pericolo di permettere una valutazione paternalistica dei piani di vita è che questo permetterebbe di negare che l’individuo sia capace di una decisione autonoma. Questo permetterebbe quindi la possibilità di un intervento paternalistico giustificato. Naturalmente, se il Principio di Autonomia davvero non si applica, allora un intervento paternalistico giustificato dal Principio di Beneficenza potrebbe essere appropriato. La giustificazione sarebbe che l’individuo che viene trattato non è in grado di giudicare da solo, nel caso specifico, quale sarebbe il suo beneficio. Quindi il paternalismo qui non è sostenuto in opposizione al riconoscimento dell’autonomia perché si presume che il Principio di Autonomia non sia applicabile. Dove il Principio di Autonomia è applicabile, allora questo dovrebbe avere la precedenza.

Il Principio di Autonomia prevale legittimamente sul Principio di Beneficenza e, in effetti, sul Principio di Non-malvagità per la seguente ragione. Se un individuo ha le caratteristiche necessarie per esercitare l’autonomia in un caso particolare, allora questo implica la capacità di giudicare ciò che è benefico o dannoso per quell’individuo. Dato che abbiamo sostenuto che il benessere e il danno sono termini valutativi, la valutazione di un individuo che è in grado di fare una valutazione di ciò che costituisce il benessere o il danno per lui dovrebbe essere la corte d’appello finale. Questo è giustificato sia su basi deontologiche che consequenzialiste. Quest’ultima giustificazione consisterebbe nel sostenere che le conseguenze sono le migliori se si sostiene questo, poiché la determinazione di ciò che conta come un buon risultato è stata fatta dall’individuo interessato. Una giustificazione deontologica consiste nell’indicare il valore intrinseco dell’esercizio dell’autonomia (vedi sezione 4.2.2)

Quest’ultimo punto evidenzia che abbiamo un potenziale conflitto tra il Principio di Beneficenza e il Principio di Autonomia solo se combiniamo il Principio di Beneficenza con una valutazione paternalistica di benefici e danni. Se la valutazione individuale dei benefici e dei danni è abbinata al Principio di Beneficenza, allora questo è conforme al Principio di Autonomia. L’individuo deciderà di fare ciò che ritiene sia di maggior beneficio per lui o lei.

ESERCIZI DI APPRENDIMENTO

1. I principi di Beneficenza e Non-malvagità sono totalmente distinti o sono solo alle diverse estremità di un continuum? Fai un esempio di un dilemma etico nell’assistenza sanitaria in cui la risposta a questa domanda porterebbe a valutazioni diverse.

2. Il Principio di Beneficenza può mai entrare in conflitto con il Principio di Autonomia?

1. Glover, J. (1982) Causing Death and Saving Lives. Penguin Books, London, p105.

2. Kant, I. `Groundwork of the Metaphysic of Morals’. In H.J. Paton (ed) (1948) The Moral Law. Hutchinson University Library, London, p85.

3. Beauchamp, T.L. and Childress, J.F. (1983) Principles of Biomedical Ethics (2nd edn). Oxford University Press, Oxford, pp315-16.

4. Jarvis Thomson, J. (1986) `A Defense of Abortion’. In P. Singer (ed) Applied Ethics. Oxford University Press, Oxford, pp37-56.

5. Beauchamp e Childress, op. cit., pp295-6.