Molti aspetti della medicina preospedaliera rientrano perfettamente nella categoria della scienza. I fornitori utilizzano dati basati sull’evidenza per fare la scelta migliore per quanto riguarda il trattamento, o basano la gestione del paziente su teorie stabilite in patologia e fisiologia. Questi concetti sono insegnati nei libri di testo e promulgati nelle riviste peer-reviewed. Sono per definizione riproducibili in condizioni simili. La scienza è il fondamento della pratica della cura del paziente pre-ospedaliero.
Tuttavia, la cura quotidiana è anche guidata dall’arte della professione. Quest’arte non può essere insegnata in un’aula; viene acquisita con il sudore degli incontri passati con i pazienti e la conoscenza collettiva passata da fornitore a fornitore. Queste esperienze passate di cura del paziente affinano la nostra capacità di distinguere i malati dai non malati, i feriti dai non feriti, e una scena sicura da una scena non sicura. L’arte della nostra pratica guida la cura del paziente quando incontriamo variabili che non possono essere considerate solo con la conoscenza scientifica.
Un’area di cura che è spesso impegnativa è il rifiuto del paziente. Il rifiuto delle cure si trova a cavallo tra i domini etici, legali e scientifici della pratica preospedaliera.
C’è una grande variabilità locale e regionale nelle leggi che governano i fornitori. Di conseguenza, c’è una grande variazione nelle linee guida per la cura del paziente a cui si attengono. È della massima importanza che i fornitori comprendano queste leggi e le linee guida di trattamento che si applicano alla loro area di servizio. Questo articolo affronterà i concetti fondamentali relativi al processo decisionale informato. Questi concetti dovrebbero essere applicati solo in relazione alle attuali leggi e procedure stabilite a livello locale del professionista.
Scenario del caso
Un’ambulanza viene chiamata per un uomo di 72 anni che ha dolori al petto. La persona che chiama afferma che suo padre l’ha chiamata perché non si sentiva bene – non è sulla scena. Lei arriva e trova un uomo anziano in difficoltà. Non si sente bene e si stringe il petto. Sembra sveglio e vigile, ti segue con gli occhi mentre ti avvicini.
Il paziente afferma di aver avuto un improvviso peggioramento del suo dolore toracico quotidiano e si sente nauseato. Tutto questo è iniziato circa tre ore prima del vostro arrivo. Alla valutazione il paziente ha un polso di 80, una pressione sanguigna di 102/68 e una lettura del pulsossimetro del 92% con aria ambiente. Si esegue un ECG a 12 derivazioni, che mostra un chiaro innalzamento del segmento ST nelle derivazioni II, III e AVF, con una certa depressione ST nella AVL. La parte superiore dell’ECG indica un infarto miocardico acuto. (Vedi Figura 1 qui sotto.)
Figura 1: ECG che mostra elevazione del segmento ST nelle derivazioni II, III e AVF
Il paziente ti dice di aver già preso la sua aspirina da 325 mg oggi quando cerchi di dargliene una. Ha anche preso tre compresse di nitroglicerina sublinguale.
La figlia arriva ed è comprensibilmente preoccupata per suo padre che non si sente bene. Lei avverte il paziente che sembra che stia avendo un attacco di cuore. Lui dice: “Il medico del cuore mi ha detto che questo poteva accadere. Ha anche detto che ho bisogno di un intervento di bypass. Gli ho detto che non hanno intenzione di segarmi in due e aprirmi il petto”
Chiedete al paziente se vuole andare in ospedale per essere valutato e lui rifiuta. A questo punto sua figlia interviene e dice: “Sono la sua procura; voglio che vada in ospedale” e poi produce dei documenti ufficiali. Questa situazione fa emergere due considerazioni importanti quando si prende il rifiuto di un paziente: Chi è in grado di rifiutare e come si relaziona la procura sanitaria con un rifiuto?
Etica & Legalità
Il consenso informato è un concetto etico e legale che riguarda il processo decisionale medico. È un dovere generalmente accettato del fornitore di cure, e un diritto del paziente, di ottenere il consenso informato. Può essere definito come il processo attraverso il quale il fornitore di cure cerca il consenso affermativo del paziente per fornire assistenza sanitaria dopo aver informato il paziente dei benefici e dei rischi del trattamento proposto. In questo modo, il fornitore rispetta l’autonomia del paziente e il suo diritto di determinare ciò che gli accade secondo i suoi valori personali, le sue convinzioni sulla salute e i suoi obiettivi. Ridley descrive il concetto: “La massimizzazione del rispetto per l’autonomia del paziente e l’integrità corporea – piuttosto che l’imposizione dei valori professionali del medico – è ciò che l’applicazione della dottrina del consenso informato dovrebbe cercare di ottenere. “1
Il rifiuto informato applica i concetti del consenso informato al rifiuto delle cure. È simile in quanto il rifiuto informato cerca di rispettare al meglio le decisioni del paziente mentre bilancia il dovere del fornitore di cure per il paziente. Entrambe queste teorie etiche sono complesse e non completamente concordate dagli esperti nella loro applicazione generale. Per esempio, alcuni sostengono che poiché il processo decisionale informato è un diritto del paziente in due parti, il paziente può rinunciare a una o entrambe le parti a sua discrezione.1 Di conseguenza, il paziente può rifiutare di essere informato sulla sua condizione medica e prendere una decisione. Un esempio potrebbe essere la dichiarazione: “Non voglio sentire niente da voi. Possono essere informati e poi rifiutarsi di prendere una decisione. “Wow, sembra brutto in ogni caso. Fai quello che pensi sia meglio”, oppure possono rifiutare entrambe le parti. “Mia figlia è un paramedico. Parlane con lei.”
Tuttavia, il diritto di rifiutare non esiste in un vuoto etico o legale; si trova con il dovere di fornire assistenza. In questa luce, alcuni stati hanno legiferato che i pazienti siano trasportati se non sono in grado, o si rifiutano, di prendere una decisione informata e si sospetta che abbiano una condizione di emergenza. Per esempio, lo statuto del New Mexico afferma: “Qualsiasi persona può essere trasportata in una struttura sanitaria appropriata da un tecnico medico di emergenza, sotto direzione medica, quando il tecnico medico di emergenza giudica in buona fede che la persona è incapace di prendere una decisione informata sulla propria sicurezza o sulla necessità di assistenza medica ed è ragionevolmente probabile che soffra di disabilità o morte senza l’intervento medico disponibile in tale struttura.”2
E, Magauran scrive, “I tribunali hanno riconosciuto che i pazienti che non riconoscono la loro malattia (spesso indicati come “mancanza di intuizione”) non possono prendere decisioni valide sul trattamento. “3
Infine, Adams afferma, “Se il medico determina che il paziente manca di capacità decisionale, al paziente può essere negato il diritto di prendere decisioni significative riguardo alle sue cure mediche.”4 Queste differenze nelle opinioni etiche e legali illustrano ulteriormente la necessità di comprendere le linee guida locali.
Ci sono cinque principi fondamentali che sono accettati come fondamento del consenso informato. Per citare Lu e Adams:
1. Il paziente deve avere informazioni sufficienti sulla sua condizione medica.
2. Il paziente deve comprendere i rischi e i benefici delle opzioni disponibili, compresa l’opzione di non agire.
3. Il paziente deve avere la capacità di utilizzare le informazioni di cui sopra per prendere una decisione in linea con i suoi valori personali.
4. Il paziente deve essere in grado di comunicare le sue scelte.
5. Il paziente deve avere la libertà di volontà di agire senza l’influenza indebita di altre parti, compresi la famiglia e gli amici.5
Questi aspetti del consenso informato possono essere applicati al rifiuto per mitigare al meglio il conflitto tra il dovere del fornitore di cure di curare e di rispettare l’autonomia del paziente.
Competenza
Il primo passo nel processo del rifiuto informato è stabilire se il paziente è il proprio decisore medico. Questo si riferisce alla competenza. La competenza è una definizione legale e viene determinata da un giudice. Gli individui con tutori sono stati ritenuti dal tribunale incapaci di rappresentare se stessi e quindi hanno un decisore sostitutivo. Questo potrebbe essere il caso di adulti con demenza o altri problemi cognitivi, e di minori. Questo può anche applicarsi a coloro che sono sotto la custodia delle forze dell’ordine. In questi casi, la volontà del tutore dovrebbe essere seguita. Se il tutore non può essere contattato, il paziente dovrebbe essere trasportato. Il paziente dovrebbe andare in una struttura medica appropriata dove può essere eseguito un esame di screening per determinare se esiste una condizione medica di emergenza. Bisogna prestare particolare attenzione alle eccezioni legali che permettono ai minori di prendere decisioni sulla salute. In alcuni casi, come il sospetto di abuso, il trasporto dovrebbe essere perseguito nonostante l’obiezione dei tutori.
Capacità
Una volta stabilito lo stato di decision-maker, la capacità deve essere determinata. A differenza della competenza, la capacità non è uno stato permeabile. La capacità è la capacità di un paziente di comprendere la sua situazione medica e di prendere una decisione informata sulle cure dopo essere stato informato dei rischi e dei benefici di un particolare corso d’azione. La sua esistenza o mancanza di esistenza può essere variabile. La capacità va oltre l’essere semplicemente vigili e orientati. Tuttavia, un paziente che non è sveglio e orientato non può avere capacità. Né può avere capacità un paziente psicotico, suicida o omicida.
La capacità può essere alterata da una condizione medica. Per esempio, un paziente con un apparente trauma cranico e Glasgow Coma Scale di 12 non ha capacità. In modo simile, un paziente con un livello di alcool nel sangue di 0,41, un’andatura estremamente instabile e un linguaggio indistinto, ha una ridotta capacità di prendere decisioni mediche. Una volta che il paziente metabolizza l’alcol, riacquisterà la capacità, ma è l’intossicazione e non il semplice consumo di alcol che rende il paziente incapace di prendere decisioni mediche.
Viste le loro attrezzature speciali e la formazione, è ragionevole chiedere alle forze dell’ordine di aiutare a determinare la sobrietà se i fornitori non sono sicuri sulla scena. In questi casi, Lu e Adams affermano: “Se gli operatori credono nel loro giudizio medico che il paziente in questione manchi di capacità decisionale (al contrario della competenza, che è un giudizio legale), dovrebbero essere intraprese azioni per assicurare il miglior interesse del paziente. “5 Come notato sopra, la mancanza di comprensione di un paziente della sua condizione medica può dimostrare una mancanza di capacità.
Stabilire la capacità è una parte integrante del fare in modo che un paziente sia informato. Questo potrebbe essere l’informazione sulla sospetta condizione medica, o l’incapacità dell’EMS convenzionale di escludere condizioni di emergenza sul campo. Il paziente dovrebbe anche essere informato dei rischi e dei benefici del trattamento e del trasporto proposti, così come delle alternative, compreso il non fare nulla. Il paziente dovrebbe essere consigliato in un linguaggio semplice che possa comprendere senza alcun tentativo indebito di influenzare la scelta. Poi, al paziente dovrebbe essere chiesto di raccontare con parole proprie ciò che gli è stato consigliato. A questo punto, qualsiasi malinteso può essere affrontato. Un paziente che non è in grado di ripetere i rischi che gli avete consigliato sta fornendo una chiara prova che non capisce la sua situazione medica.
Infine, il paziente dovrebbe essere interrogato sulla sua decisione e sul ragionamento che sta dietro. Attraverso questo processo, il paziente dimostra di essere informato, di avere comprensione del suo stato di salute, di aver usato il ragionamento per arrivare a una decisione e di averla comunicata al fornitore. L’attenzione è su come viene presa la decisione, non sul risultato.2 In effetti, ai pazienti è permesso prendere decisioni che portano al loro danno. Come scrive Maggiore, “I pazienti hanno il diritto di prendere decisioni sui trattamenti medici che possono portare al deterioramento e persino alla morte. “6
Altre influenze
Anche gli ordini di non rianimare (DNR), la procura e il testamento biologico possono influenzare o informare il rifiuto del paziente. Gli ordini DNR sono istruzioni specifiche riguardanti la RCP, la defibrillazione e l’intubazione. Il fornitore dovrebbe assicurarsi di confermare che l’ordine sia valido prima di negare gli sforzi di rianimazione. Se ci sono dubbi sulla validità o l’applicabilità dell’ordine DNR, è ragionevole e appropriato iniziare la rianimazione. Lu e Adams scrivono: “Quando esiste un dubbio su una richiesta DNR, il personale EMS è incoraggiato ad agire secondo il principio di beneficenza e a procedere con il trattamento completo e la rianimazione. “5
I documenti relativi alla procura identificano un decisore quando il paziente non è più in grado di prendere una decisione. Questo privilegio può essere suddiviso in ambito legale e medico. Spesso, le leggi locali designano un decisore se il paziente non l’ha fatto. Per esempio, un marito è di solito il decisore predefinito per sua moglie. Per definizione, la procura non si applica finché il paziente non può prendere decisioni. Come per i DNR, i fornitori di EMS devono verificare la validità e l’applicabilità della procura decisionale. Nei casi in cui un decisore delegato rifiuta le cure per conto del paziente, il decisore dovrebbe essere informato proprio come si informerebbe il paziente.
I testamenti biologici sono documenti che rendono noti i desideri di un paziente se non è in grado di esprimerli. Sono spesso di ampia portata e variano nella loro specificità. I testamenti biologici aiutano a guidare chi prende le decisioni, ma raramente, se non mai, sono documenti vincolanti da soli.
Spesso è molto più impegnativo preformare e documentare un rifiuto informato che portare semplicemente il paziente in ospedale. I fornitori di EMS hanno il duplice obbligo di fornire assistenza e di rispettare il diritto all’autodeterminazione del paziente. È importante seguire le linee guida locali, tenendo a mente i concetti di processo decisionale informato e capacità. Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per negoziare un esito dell’incontro che sia accettabile per tutte le persone coinvolte. Questo potrebbe essere vedere il fornitore di cure primarie del paziente più tardi, o andare all’ospedale con un amico o un parente con un veicolo privato.
I pazienti possono rifiutare le cure finché comprendono la loro particolare situazione medica e i potenziali rischi e benefici che stanno assumendo. Il motivo del rifiuto non è importante quanto il processo con cui viene presa la decisione di rifiutare. In parole povere, i pazienti sono autorizzati a prendere decisioni che i caregiver pensano siano cattive, a condizione che il paziente capisca la decisione. Rifiuti complicati spesso richiederanno e beneficeranno del coinvolgimento del controllo medico online. Tuttavia, non c’è nessun sostituto per il giudizio istruito del fornitore al capezzale. E come tutte le cose, la cura di tutto il paziente dovrebbe venire prima.
Conclusione del caso
Spieghi con calma alla figlia del paziente che hai bisogno di fare qualche altra domanda a suo padre per vedere se ha la capacità di prendere una decisione medica. La procura si applica solo se il padre non è in grado di decidere da solo. Lei chiede al paziente cosa capisce che sta succedendo in questo momento. Lui risponde: “Mi hai detto che pensi che sto avendo un infarto”. Tu confermi e spieghi che vuoi che vada in ospedale perché se non lo fa rischia la morte, un’invalidità permanente o un trattamento prolungato. Poi chiedete al paziente di dirvi i rischi o le conseguenze del rifiuto di andare in ospedale con parole sue. Il paziente risponde: “Potrei morire per questo attacco di cuore”
Poi chiedete al paziente perché non vuole andare in ospedale. Lui risponde: “Non voglio essere operato. Il medico del cuore mi ha detto che a questo punto non c’è altro da fare. Voi rispondete che rispettate il suo desiderio di non essere operato, ma l’ospedale può fare di più di un semplice intervento chirurgico. La cosa più importante è che possono determinare il modo migliore per tenerlo a suo agio e trattare i suoi sintomi, anche se questo significa solo antidolorifici.
Nel frattempo, il tuo collega ha chiamato il DE per discutere del paziente con il controllo medico online. Comunichi al medico che il paziente sembra avere un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST, ma che sembra anche avere capacità e rifiuta il trasporto perché non vuole essere operato. Dopo la rassicurazione da parte del medico che non gli sarà imposto un intervento chirurgico, il paziente accetta il trasporto.
Se il paziente continua a rifiutare, il corso dell’azione dipenderebbe dalle linee guida locali. In alcuni luoghi, il paziente sarebbe autorizzato a rimanere a casa, e in altri sarebbe legalmente obbligato ad andare al pronto soccorso. In quasi tutti i casi, se il paziente soffrisse di arresto cardiaco, o fosse altrimenti incapace di prendere decisioni, sarebbe necessario seguire le volontà della sua procura.
1. Ridley DT. Consenso informato, rifiuto informato, scelta informata: cos’è che rende informate le decisioni di trattamento medico di un paziente? Med Law. 2001;20(2):205-214.
2. Emergency Medical Services Act, N.M. S., 24-10B-9.1.
3. Magauran BG Jr. Gestione del rischio per il medico di emergenza: Competenza e capacità decisionale, consenso informato e rifiuto delle cure contro il parere medico. Emerg Med Clin North Am. 2009;27(4):605-614.
4. Heller DB: Consenso informato e valutazione della capacità decisionale nel dipartimento di emergenza. In JG Adams (Ed.), Emergency Medicine, seconda edizione. Saunders: Philadelphia, pp. 1749-1752, 2008.
5. Lu DW, Adams JG: questioni etiche. In RR Bass (Ed.), Supervisione medica di EMS. Kendall/Hunt Publishing Company: Dubuque, Iowa, pp.117-124, 2009.
6. Maggiore WA: Questioni legali. In RR Bass (Ed.), supervisione medica di EMS. Kendall/Hunt Publishing Company: Dubuque, Iowa, pp. 69-94, 2009.
0 commenti