Data di ammissione / trasferimento:
Data di dimissione / trasferimento:
Diagnosi di ammissione: Questa dovrebbe essere la vostra diagnosi di lavoro al momento dell’ammissione (non il reclamo principale/sintomi presenti).
Diagnosi di dimissione*: Assicurati che sia una diagnosi e non un sintomo o un segno. Questo non sarà incluso nei riassunti di trasferimento o nelle note fuori servizio.
Diagnosi secondarie: Includere tutti i problemi medici attivi indipendentemente dal fatto che siano stati diagnosticati in questo ricovero. (I problemi medici attivi includono qualsiasi condizione per la quale il paziente può ricevere un trattamento.)
Procedure: Elencare tutte le procedure con la data di occorrenza e i risultati principali, quando applicabile
Consultazioni: Elenca tutte le consultazioni
Storia della malattia attuale (opzionale): Tipicamente questa è una breve istantanea di come si è presentata seguita dalla frase “vedi H&P completo per i dettagli”. Un buon modo di pensare a questo è fondamentalmente la stessa cosa che scrivereste come la vostra dichiarazione riassuntiva di 1-2 frasi sotto la valutazione prima di entrare in maggiori dettagli dei vostri processi di pensiero, differenziale, e piano.
Corso ospedaliero: Questa è la parte più difficile da scrivere perché devi bilanciare i dettagli appropriati con la concisione. Un resoconto giorno per giorno del corso è troppo dettagliato. Per esempio, invece di “sembrava avere la polmonite al momento del ricovero, così lo abbiamo coperto empiricamente per la polmonite acquisita in comunità con ceftriaxone e azitromicina fino al giorno 2, quando le sue emocolture hanno evidenziato lo streptococco pneumoniae che era pan-sensibile, così abbiamo interrotto il ceftriaxone e completato un ciclo di 5 giorni di azitromicina. Ma il giorno 4 ha sviluppato diarrea così abbiamo aggiunto il flagyl per coprire il c.diff, che è risultato positivo il giorno 6 quindi ha bisogno di altri 3 giorni di quello…” questo può essere riassunto più concisamente come segue: “Completato corso di 5 giorni di azitromicina per polmonite da streptococco pan-sensibile complicata da colite da C.diff. Attualmente al giorno 7/10 di flagyl e c.diff negativo il 9/21.”
Anomalie elettrolitiche auto-limitate, aggiustamenti minori dei farmaci, somministrazione di fluidi di routine sono troppo dettagliate. Concentratevi sugli interventi principali con il razionale, includendo qualsiasi complicazione. Per ricoveri inferiori a 3 giorni, un paio di frasi saranno probabilmente sufficienti.
Condizione*: Cercate di fornire una breve valutazione funzionale e cognitiva (es. “cammina con il deambulatore”; “stabile ma confuso e richiede assistenza con le ADL”).
Disposizione*: Questa è la destinazione del paziente. (es. “a casa con l’assistenza sanitaria domiciliare”, “casa della figlia”, “riabilitazione Shands”, “8° piano, servizio di psichiatria”)
Medicinali di dimissione: Elencare tutti i farmaci che il paziente deve prendere a casa, comprese le dosi, la via, la frequenza e la data dell’ultima dose, se applicabile. Non elencate tutti i farmaci prn che avete scritto per loro in ospedale a meno che non ci sia qualcosa di cui hanno veramente bisogno. Se avete cambiato uno qualsiasi dei farmaci di ammissione del paziente, questo dovrebbe essere annotato insieme alla motivazione. (La motivazione potrebbe essere già stata dichiarata nel corso dell’ospedale, il che va bene.)
Istruzioni per la dimissione*: Sii specifico sul livello di attività, la dieta, la cura delle ferite, o altre questioni che il medico del paziente ha bisogno di sapere. Questo è diverso dalle istruzioni di dimissione che date ai pazienti, che includono sintomi e segni da segnalare o per i quali cercare assistenza (per esempio “chiamate il Dr. ___ se la temperatura è superiore a 100” o “andate al pronto soccorso se il dolore al petto ritorna”) e deve essere in un linguaggio comprensibile. Includere un numero di richiamata 24/7.
Studi in sospeso: Elencare tutti gli studi in sospeso e a chi saranno inviati i risultati in caso di dimissioni.
Raccomandazioni: Includere eventuali consulti o studi
Follow-up*: Nome del medico, specialità, luogo e ora dell’appuntamento. Se il paziente deve fissare l’appuntamento, assicuratevi di includere il tempo entro il quale il paziente deve fissare l’appuntamento. (es. “Il paziente deve fissare un appuntamento per essere visto entro due settimane”)
*Queste categorie non sono necessarie nelle note fuori servizio.
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