La maggior parte degli optometristi pensa di guardare e valutare le ghiandole di Meibomio nella pratica quotidiana?
Con la maggior parte dei trattamenti, sia da banco che su prescrizione, che si concentrano sugli integratori lacrimali e sull’aumento della lacrima naturale, potrebbe non esserci stato uno spostamento di attenzione o di pensiero da parte della maggior parte dei professionisti.
Indubbiamente, una scarsa produzione di liquido si tradurrà in un film lacrimale compromesso e in ultima analisi in una malattia della superficie oculare. Tuttavia, con una scarsa componente lipidica nel film lacrimale, l’evaporazione delle lacrime causerà sicuramente una rottura della superficie oculare e causerà la comparsa dei sintomi.
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La disfunzione delle ghiandole di Meibomio e il suo ruolo nelle malattie della superficie oculare è un argomento sempre più comune. Infatti, la Tear Film & Ocular Surface Society ha formato un sottocomitato il cui unico scopo era quello di valutare le ghiandole di Meibomio.1
Esame dell’ammiccamento
L’ammiccamento avviene circa una volta ogni tre o quattro secondi nella maggior parte dei pazienti.2 Tuttavia, quando si usa un dispositivo digitale o si legge, la velocità di ammiccamento rallenta fino a 4,5 al minuto,2 o una volta ogni 13,5 secondi.
Se una velocità di ammiccamento rallentata è poi combinata con altri fattori che possono influenzare la mobilità palpebrale (come il lagopthalmos, le cicatrici, l’ectropion, ecc.), quel paziente è a serio rischio di atrofia delle ghiandole di Meibomio e infine di malattia cronica della superficie oculare.1
L’individuazione precoce è importante quando si tratta di prevenire la disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Anche se sappiamo che la malattia dell’occhio secco è più diffusa con l’avanzare dell’età,3 è probabile che molti problemi alle ghiandole di Meibomio si presentino molto prima nella vita.4,5
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Avendo io stesso cambiato idea, ho iniziato a sottoporre i pazienti a screening per l’occhio secco a un’età molto più giovane di quanto non facessi in precedenza.
In genere nel nostro studio chiunque abbia più di 18 anni viene trattato come un adulto. Il paziente compila un piccolo questionario sull’occhio secco e le sue ghiandole vengono espresse e visualizzate durante l’esame.
Tuttavia, dato che sempre più bambini utilizzano dispositivi digitali, potrebbe diventare necessario sottoporre a screening anche questi pazienti. Se non altro, chiedere loro come si sentono i loro occhi potrebbe non essere un cattivo punto di partenza.
Quanto più pazienti vengono identificati come affetti da alterazioni delle ghiandole di Meibomio, sia in termini di struttura, funzione o entrambi, la domanda diventa quali metodi sono disponibili per i professionisti per aiutare questi pazienti. È sufficiente ricordare loro di sbattere le palpebre?
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Esercizi di ammiccamento
L’ammiccamento ha un ruolo significativo nella secrezione di meibio nel film lacrimale.1 Se la velocità di ammiccamento è rallentata o gli ammiccamenti sono incompleti, le ghiandole di Meibomio saranno utilizzate meno nel tempo. Questo potrebbe portare all’atrofia delle ghiandole di Meibomio se non identificato.1
Per i pazienti che sono meno sintomatici ma sono a rischio di sviluppare un problema con le loro ghiandole di Meibomio, prescrivo esercizi di ammiccamento. Le femmine più giovani hanno maggiori probabilità di mostrare i primi segni di atrofia delle ghiandole di Meibomio rispetto ai maschi.4
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Non c’è una serie di regole su come dire ai pazienti di battere le palpebre. Io dico ai pazienti di fare 10 ammiccamenti buoni – vale a dire occhi completamente chiusi per due secondi, poi strizzati per altri due secondi – per ogni ora di utilizzo del dispositivo digitale.
Incoraggio i pazienti a scaricare un’applicazione per ammiccare creata da Donald S. Korb, OD, FAAO. È disponibile gratuitamente per iOS nell’App Store. I pazienti possono impostare i propri promemoria di ammiccamento per la loro frequenza desiderata.
In genere incoraggio la consapevolezza di ammiccare e il completamento degli esercizi di ammiccamento per un mese, poi vedo il paziente per una breve visita di controllo. La mia speranza è che il mio volerli vedere tra un mese aiuti a garantire la conformità e, in quel lasso di tempo, possa anche permettere al paziente di sperimentare qualche beneficio dagli esercizi.
Terapia del calore
In molti casi, gli esercizi di ammiccamento possono non essere sufficienti, in particolare quando l’atrofia si è già verificata nelle ghiandole di Meibomio e i pazienti stanno già sentendo i risultati dello stress evaporativo sulla loro superficie oculare.
In questi casi, l’uso di maschere oculari riscaldate sono una buona opzione di trattamento. Le terapie termiche per le MGD sono efficaci solo se le ghiandole sono costantemente riscaldate ad almeno 45° C (113° F).6
Per garantire la conformità al trattamento, offrire dispositivi, come una maschera oculare Bruder, in vendita nel vostro studio è la migliore linea di azione.
Ancora una volta, quando uso questo come metodo di trattamento, programmo una rapida visita di controllo dopo un mese di uso quotidiano per assicurarmi che il paziente sia stato accondiscendente e per affrontare qualsiasi altro sintomo che potrebbe sperimentare.
Oltre l’ammiccamento, le maschere di calore
E’ chiaro che non tutti i pazienti che incontrate rispondono bene agli esercizi di ammiccamento e ai trattamenti quotidiani di calore. Alcuni pazienti non sono in grado o non vogliono conformarsi, e alcuni sono progrediti troppo nella loro malattia. In questi casi, ci sono altri trattamenti disponibili.
La terapia aggiuntiva più comune ancora utilizzata per il trattamento della malattia delle ghiandole di Meibomio è la doxiciclina orale a basso dosaggio. Le proprietà della doxiciclina aiutano a ridurre l’infiammazione nel tessuto palpebrale e in definitiva aiutano la funzione della ghiandola nel tempo.7
Tuttavia, il farmaco a volte non è tollerato dai pazienti7 e non è incoraggiato per l’uso nei pazienti più giovani. Poiché lo screening e la diagnosi della MGD avvengono in età più giovane, potrebbe non essere un metodo di trattamento ideale per i professionisti proattivi.
Per i pazienti che lottano con la compliance o che hanno sofferto della malattia dell’occhio secco legata alla ghiandola di Meibomio per lunghi periodi di tempo, sono disponibili metodi di trattamento più avanzati.
La termopulsazione LipiFlow di TearScience è uno di questi trattamenti. Uno studio ha dimostrato che un trattamento di LipiFlow è stato efficace quanto tre mesi di riscaldamento e massaggio delle palpebre due volte al giorno.8 Per un paziente non compiacente o qualcuno che cerca un sollievo più immediato, LipiFlow può essere un’ottima opzione.
Purtroppo il costo di un singolo trattamento LipiFlow è circa 35 volte più costoso dell’acquisto e dell’uso di una maschera termica. Il costo può essere un deterrente importante per alcuni pazienti.
MiBoFlo Thermoflo (MiBo Medical Group) è anche un dispositivo termico progettato per distribuire un calore terapeutico sostenuto all’esterno della palpebra al fine di generare un migliore flusso di meibo dalle ghiandole. Il costo di questo trattamento in ufficio è significativamente inferiore a quello di LipiFlow, anche se potrebbero essere necessari trattamenti più frequenti.
Altri due trattamenti meno comuni ma interessanti per aiutare le ghiandole di Meibomio sono la luce pulsata intensa (IPL) e il sondaggio duttale.
Uno studio che ha confrontato l’uso di IPL su un occhio ha mostrato un miglioramento del livello di lipidi nel film lacrimale e un miglioramento dei sintomi nell’occhio trattato.9
Il sondaggio dei dotti delle ghiandole di Meibomio non è qualcosa che è stato comunemente eseguito nella pratica clinica; tuttavia, ci sono forti prove che suggeriscono che l’ostruzione dell’orifizio delle ghiandole gioca un ruolo nella malattia delle ghiandole di Meibomio.1 Pertanto, il sondaggio delle ghiandole ha senso dal punto di vista clinico. Uno studio in ufficio ha mostrato che il 100% dei pazienti che si sono sottoposti al sondaggio dei dotti ha riportato un sollievo dai sintomi quattro settimane dopo il trattamento; inoltre l’80% dei pazienti ha avuto bisogno di un solo trattamento per sentire un sollievo continuo.10
Il costo di queste procedure così come le capacità di fatturazione possono essere aspetti negativi di questi trattamenti, per non parlare delle potenziali aree grigie in termini di portata all’interno dell’optometria.
Importanza delle ghiandole
Più impariamo sulle ghiandole di Meibomio e il loro ruolo nella progressione della malattia della superficie oculare, più ci rendiamo conto che la diagnosi precoce dei problemi delle ghiandole è fondamentale.
L’ammiccamento insufficiente deve essere affrontato e valutato dai medici per valutare il rischio dei pazienti e possibilmente prescritto come esercizio per prevenire lo sviluppo della malattia.
Come più trattamenti diventano disponibili per i pazienti che già soffrono di disfunzione delle ghiandole di Meibomio, l’attuazione del trattamento nelle prime fasi del processo della malattia diventa importante. Incoraggio tutti gli optometristi a mantenere la funzione delle ghiandole come parte della loro valutazione primaria dei pazienti e ad attuare il trattamento e le misure preventive, se necessario.
1. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. Il workshop internazionale sulla disfunzione delle ghiandole di Meibomio: riassunto esecutivo. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar 30;52(4):1922-9.
2. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, Carretta D, Tonali P, Albanese A.
Analisi dei modelli di velocità di ammiccamento in soggetti normali. Mov Disord. 1997 Nov;12(6):1028-34.
3. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalenza della sindrome dell’occhio secco tra le donne americane. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):318-26.
4. Schachter SS, Schachter A, Kwan JT, Hom MM. Differenze di genere dell’atrofia delle ghiandole di Meibomio in una popolazione più giovane. Carta presentata all’Accademia Americana di Optometria incontro annuale: Anaheim, CA. 2016 Nov. 8-11.
5. Xiu W Xiaoxiao L ,Yun Y, Ruihua W, Liyuan Y, Shaozhen Z, Xilian W. Evaluation of Dry Eye and Meibomian Gland Dysfunction in Teenagers with Myopia through Noninvasive Keratograph. J Ophthalmol. 2015 Nov. Vol 2016: 5 pages.
6. Blackie CA, Solomon JD, Greiner JV, Holmes M, Korb DR. Temperatura superficiale della palpebra interna in funzione della metodologia di compressione calda. Optom Vis Sci. 2008 Aug;85(8):675-83.
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8. Finis D, Hayajneh J, König C, Borrelli 2, Schrader S, Geerling G. Valutazione di un sistema automatico di trattamento termodinamico (LipiFlow) per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio: uno studio prospettico, randomizzato, in maschera con osservatore. Ocul Surf. 2014 Apr;12(2):146-54.
9. Craig JP, Chen YH, Turnbull PR. Studio prospettico di luce pulsata intensa per il trattamento della disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Feb 12;56(3):1965-70.
10. Maskin SL. Il sondaggio della ghiandola di Meibomio intraduttale allevia i sintomi della disfunzione ostruttiva della ghiandola di Meibomio. Cornea. 2010 Oct;29(10):1145-52.
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