Polmonite nosocomiale

US Pharm. 2010;35(7):HS-2-HS-4.

La polmonite nosocomiale, la seconda causa principale di infezioni contratte in ospedale negli Stati Uniti, ha la più alta morbilità e mortalità di tutte le infezioni contratte in ospedale. I tassi di mortalità per tutte le cause raggiungono il 70% tra i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. La polmonite nosocomiale è classificata in polmonite acquisita in ospedale (HAP), polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP) e polmonite associata al ventilatore (VAP).1 Questo articolo esamina l’epidemiologia, le caratteristiche cliniche, la diagnosi, i fattori di rischio, la prevenzione e il trattamento della polmonite nosocomiale. Infine, viene discusso il ruolo del farmacista nella gestione di questa malattia.

Introduzione

La polmonite nosocomiale, sia essa HAP, HCAP o VAP, ha un profondo impatto sul sistema sanitario ed è un’importante causa di morbilità e mortalità nonostante le misure preventive e i miglioramenti della tecnologia e della terapia antimicrobica.2 La HAP è definita come una polmonite che si verifica 48 o più ore dopo il ricovero e che non era in incubazione al momento dell’ammissione. HCAP include qualsiasi paziente che è stato ricoverato in un ospedale per acuti per più di 2 giorni o in una struttura di assistenza a lungo termine (LTCF); ha ricevuto una recente terapia antibiotica IV, chemioterapia o cura delle ferite negli ultimi 30 giorni di infezione; o ha frequentato un ospedale o una clinica di emodialisi. La VAP è una polmonite che si verifica da 48 a 72 ore dopo l’intubazione endotracheale.1-4 L’obiettivo della terapia è quello di iniziare gli antibiotici appropriati alle dosi e alla durata appropriate in base alle colture microbiologiche, se disponibili. I medici devono riconoscere la variabilità interistituzionale e considerare i dati microbiologici locali quando raccomandano antimicrobici specifici per i pazienti con polmonite.

Epidemiologia

Le stime attuali indicano che la HAP si verifica ad un tasso da 5 a 10 casi ogni 1.000 ricoveri.1 La durata della degenza aumenta nei pazienti affetti da HAP di una media di 7-9 giorni per paziente e il costo stimato supera i 40.000 dollari per paziente.1 La HAP è responsabile di circa il 25% di tutte le infezioni in terapia intensiva e di oltre il 50% degli antibiotici prescritti. Il tempo di insorgenza può essere un fattore predittivo dell’esito, in quanto l’HAP a insorgenza precoce è associato a una prognosi migliore, in gran parte a causa dei batteri che sono più sensibili agli agenti antibatterici. L’HAP ad esordio tardivo (> 5 giorni) è più frequentemente causato da organismi multiresistenti (MDR). Anche se il tasso di mortalità associato all’HAP può raggiungere il 30-70%, molti pazienti critici con HAP muoiono a causa della malattia di base, non della polmonite.2

Stime numeriche per l’HCAP sono difficili da determinare poiché l’HCAP comprende residenti in case di cura, pazienti in dialisi, pazienti che ricevono terapia infusionale a domicilio o cura delle ferite, pazienti sottoposti a chemioterapia, pazienti ospedalizzati negli ultimi 90 giorni e pazienti con un parente che sta ospitando un’infezione MDR.3 Tuttavia, le stime attuali indicano che l’incidenza annuale della polmonite tra i residenti delle strutture di assistenza a lungo termine (LTCF) è da 99 a 912 per 1.000 persone (mediana 365/1.000), con un tasso di ospedalizzazione 30 volte superiore a quello della popolazione generale.3 Sebbene non sia stata trovata una stima specifica dell’incidenza della polmonite associata alla dialisi, la polmonite è comune nei pazienti in emodialisi ed è associata ad un alto tasso di mortalità. Circa il 15% al 25% dei pazienti con neutropenia profonda dopo la chemioterapia intensiva sperimenta infiltrati polmonari, e questi pazienti hanno un alto tasso di mortalità. Non sono stati individuati dati epidemiologici per i pazienti che ricevono una terapia di infusione a domicilio o la cura delle ferite, i pazienti con una precedente ospedalizzazione negli ultimi 90 giorni, o i pazienti con un parente che ospita un’infezione MDR. Sebbene i pazienti affetti da HCAP siano relativamente simili ai pazienti affetti da HAP per quanto riguarda l’età, lo stato funzionale, il numero e la gravità delle comorbidità, esistono leggere differenze nelle popolazioni di pazienti affetti da HCAP. I pazienti LTCF che hanno subito aspirazioni di grandi volumi e farmaci sedativi hanno un rischio maggiore di HCAP. I tassi di mortalità per l’HCAP vanno dal 10% al 20%.3

Le stime attuali indicano che la VAP si verifica nel 9%-27% di tutti i pazienti intubati, e nei pazienti in terapia intensiva quasi tutti i casi (90%) si verificano quando i pazienti sono ventilati meccanicamente. Il rischio più elevato di VAP si verifica entro i primi 5 giorni di ventilazione, e circa il 50% di tutti gli episodi si verifica entro i primi 4 giorni di ventilazione meccanica. La VAP ad insorgenza precoce è tipicamente associata ad una prognosi migliore, poiché queste infezioni hanno meno probabilità di essere causate da organismi resistenti agli antibiotici. Le infezioni ad esordio tardivo (³5 giorni) sono più probabilmente causate da patogeni MDR.2

Eziologia

Patogeni comuni per la VAP includono bacilli gram-negativi aerobi (ad esempio, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter species (spp). Sebbene si siano sviluppate infezioni da organismi gram-positivi come lo Staphylococcus aureus, la polmonite dovuta a S aureus è più comune nei pazienti con diabete mellito, in quelli con trauma cranico e in quelli ricoverati in terapia intensiva.2 I microrganismi più comuni prodotti nelle infezioni HCAP sono S aureus, S aureus meticillino-resistente (MRSA) e P aeruginosa. La VAP precoce è associata ai microrganismi attualmente presenti nella polmonite acquisita in comunità (CAP) (ad esempio, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S aureus). La VAP tardiva è associata a Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, e MRSA.5

Fattori di rischio e prevenzione

I fattori di rischio per la HAP sono classificati come modificabili o non modificabili. Alcuni fattori di rischio sono legati al paziente (per esempio, sesso maschile, malattia polmonare preesistente, insufficienza di più organi) o al trattamento (intubazione, alimentazione enterale). I fattori di rischio modificabili sono adatti alla prevenzione e coinvolgono il controllo delle infezioni, la disinfezione a base di alcol, l’uso della sorveglianza microbiologica per i patogeni MDR locali, il monitoraggio e la rimozione dei dispositivi IV e l’avvio di programmi per ridurre o modificare le pratiche di prescrizione degli antibiotici.2 La nutrizione enterale è un fattore di rischio per lo sviluppo di HAP a causa del maggior rischio di aspirazione del contenuto gastrico. Una meta-analisi ha indicato che l’alimentazione postpilorica era associata a una riduzione significativa della HAP acquisita in terapia intensiva (RR 0,76; 95% CI 0,59-0,99).6 Anche se la decontaminazione selettiva del tratto digestivo è stata considerata una misura preventiva per lo sviluppo della HAP, questa procedura può aumentare il numero di microrganismi resistenti agli antibiotici.2

Diversi farmaci noti per aumentare il pH del contenuto dello stomaco sono stati segnalati come fattori di rischio indipendenti per l’HAP, compresi gli antagonisti H2, gli antiacidi e gli inibitori della pompa protonica (PPI).2,7,8 Diversi studi che valutano l’aumento del rischio di polmonite nosocomiale dovuto ai PPI nei pazienti critici hanno avuto risultati contrastanti.7,8 Beaulieu et al hanno valutato se l’uso di agenti soppressivi dell’acido gastrico aumentasse il rischio di polmonite nosocomiale in una terapia intensiva medica in uno studio di coorte retrospettivo su 787 pazienti.7 Si è concluso che l’uso precedente di un PPI non era associato a un aumento significativo del rischio di sviluppare una polmonite nosocomiale.7 Miano et al hanno valutato il rischio di polmonite nosocomiale con pantoprazolo o ranitidina in una revisione retrospettiva di pazienti di chirurgia cardiotoracica.8 I pazienti che ricevevano pantoprazolo (n = 377) avevano un rischio maggiore di polmonite nosocomiale rispetto ai pazienti che ricevevano ranitidina (n = 457; OR 2,7%; 95% CI 1,1-6,7; P = .034).8

Alcuni pazienti possono essere a maggior rischio di patogeni MDR. I fattori di rischio comprendono la terapia antimicrobica nei 90 giorni precedenti, l’attuale ospedalizzazione per almeno 5 giorni e l’alta frequenza di resistenza agli antibiotici nella comunità o nell’unità ospedaliera.4

I fattori di rischio per l’infezione MDR nei pazienti con HCAP comprendono la presenza di un dispositivo cronico indwelling; l’uso precedente di antibiotici negli ultimi 3 mesi; malattie polmonari croniche e avanzate; la storia di alcolismo e immunosoppressione.3 I pazienti con HCAP hanno anche diversi fattori di rischio per i patogeni MDR, tra cui l’ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti; la residenza in una casa di cura o in una struttura di assistenza prolungata; la terapia infusionale a domicilio (compresi gli antibiotici); la dialisi cronica entro 30 giorni; la cura delle ferite a domicilio; un membro della famiglia con un’infezione che coinvolge un patogeno MDR; la malattia e/o la terapia immunosoppressiva.4

I fattori di rischio per la VAP sono gli stessi che per altri tipi di polmonite. Tuttavia, l’intubazione e la ventilazione meccanica aumentano il rischio di polmonite da sei a 21 volte e dovrebbero essere evitate quando possibile.2 Le procedure per accelerare lo svezzamento e i metodi migliori di sedazione riducono il rischio di VAP.2 Tipi specifici di tubi endotracheali sono stati associati a una riduzione del tasso di VAP.2 Le secrezioni sottoglottiche dovrebbero essere aspirate continuamente, e la condensa contaminata dovrebbe essere svuotata dai circuiti del ventilatore per prevenire la colonizzazione dei tubi.2

Caratteristiche cliniche e diagnosi

Le caratteristiche cliniche della polmonite variano tra le classificazioni e le popolazioni di pazienti interessate. La HAP è caratterizzata da un infiltrato radiografico nuovo o progressivo e da segni clinici di infezione (per esempio, febbre di nuova insorgenza, leucocitosi, espettorato purulento, diminuzione dell’ossigeno). La diagnosi definitiva è complessa a causa della difficoltà di ottenere campioni di secrezioni del tratto respiratorio inferiore.2

La presentazione clinica dell’HCAP può essere diversa da quella che si osserva tipicamente in altre classificazioni di polmonite a causa di una varietà di fattori, tra cui l’età avanzata, la presenza di più stati patologici cronici e le differenze nei disturbi neurologici.9 I sintomi tipici nei pazienti anziani (ad esempio, tosse, espettorazioni, dispnea, dolore pleurico al petto) sono lievi e meno frequenti nei pazienti giovani. Inoltre, i sintomi nei pazienti anziani possono essere presenti per una durata maggiore rispetto ai pazienti più giovani. Altri sintomi nei pazienti anziani possono includere confusione mentale e disturbi gastrointestinali (per esempio, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale). A causa della ridotta capacità dei pazienti anziani di organizzare una risposta immunitaria, la febbre è meno comunemente presente nei pazienti anziani. I pazienti con HCAP hanno tipicamente una presentazione clinica peggiore rispetto ai pazienti CAP.8

Oltre ai criteri diagnostici di cui sopra, i pazienti con sospetta VAP dovrebbero avere colture di sangue raccolte per valutare i potenziali microrganismi.2 Una meta-analisi è stata condotta per valutare diversi metodi di prevenzione della VAP.10 L’uso della decontaminazione orale (ad esempio, soluzione di clorexidina in varie concentrazioni, cura orale con clorexidina) è stato valutato, e sono emersi risultati contrastanti. Un’analisi ha indicato che non è stata osservata alcuna riduzione significativa del VAP; tuttavia, altri studi hanno indicato effetti benefici della clorexidina. Il risciacquo del nasofaringe e dell’orofaringe con 20 mL di soluzione di povidone-iodio al 10% è stato associato a effetti benefici.11 Nella meta-analisi, non erano disponibili prove a sostegno dei sistemi chiusi o aperti per evitare il VAP.10 Vari metodi di controllo delle infezioni hanno rivelato una gamma di miglioramenti nei tassi di VAP dal 31% al 57%.10

Anche se le infezioni MRSA acquisite in comunità sembrano essere più virulente delle infezioni associate a HC, la diagnosi precoce è importante per guidare la terapia empirica.12 I ceppi MRSA sono responsabili fino al 20%-55% dei casi di HAP e VAP.13 Tuttavia, distinguere le infezioni MRSA associate a HC dalle iniezioni sensibili alla meticillina o da altri patogeni può essere difficile. Le prove sono contrastanti riguardo al fatto che i tassi di mortalità per la polmonite da MRSA siano più alti di quelli per le infezioni da S aureus sensibili alla meticillina.12

Trattamento

La selezione della terapia appropriata è di fondamentale importanza per la prognosi, poiché un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica appropriata nei pazienti con HAP è associato a un aumento della mortalità. La terapia antibiotica dovrebbe essere selezionata in base ai fattori di rischio per gli organismi specifici, alla conoscenza dei modelli locali di resistenza agli antibiotici e alla prevalenza degli organismi incriminati. La terapia deve essere modificata in base alla risposta clinica nei giorni 2 e 3 e alle colture appropriate delle secrezioni del tratto respiratorio inferiore. Le tabelle 1 e 2 delineano la terapia antibiotica empirica in pazienti con e senza fattori di rischio noti per i patogeni MDR.2,14,15

Ruolo del Farmacista

I farmacisti possono essere strumentali nell’aiutare a determinare la terapia antibiotica appropriata per i pazienti con polmonite nosocomiale. Le linee guida pratiche aiutano la terapia empirica per l’HCAP, e nuove linee guida saranno disponibili dalla Infectious Diseases Society of America nell’autunno 2010.16 Il riconoscimento dei pazienti con maggiori fattori di rischio per l’HCAP può portare a risultati migliori attraverso la selezione degli agenti più appropriati.

1. Gupta R, Wargo KA. Un aggiornamento sulla gestione della polmonite nosocomiale. J Pharm Pract.
2. American Thoracic Society. Linee guida per la gestione degli adulti con polmonite acquisita in ospedale, associata al ventilatore e associata all’assistenza sanitaria. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
3. Polverino E, Torres A. Prospettiva attuale del problema HCAP: è CAP o è HAP? Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:239-248.
4. Anand N, Kollef MH. La zuppa alfabetica della polmonite: CAP, HAP, HCAP, NHAP e VAP. Semin Resp Crit Care Med. 2009;30:3-9.
5. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. Terapia antibiotica empirica per sospetta polmonite associata a ventilatore: una revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati. Crit Care Med. 2008;36:108-117.
6. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, et al. Effetto di alimentazione postpyloric sul rigurgito gastroesofageo e microaspirazione polmonare: risultati di uno studio controllato randomizzato. Crit Care Med. 2001;29:1495-1501.
7. Beaulieu M, Williamson D, Sirois C, Lachaine J. Do proton-pump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit? J Crit Care. 2008;23:513-518.
8. Miano TA, Reichert MG, Houle TT, et al. Rischio di polmonite nosocomiale e profilassi dell’ulcera da stress: un confronto tra pantoprazolo e ranitidina in pazienti di chirurgia cardiotoracica. Chest. 2009;136:440-447.
9. Polverino E, Torres A. Strategie diagnostiche per la polmonite associata all’assistenza sanitaria. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:36-45.
10. Gastmeier P, Geffers C. Prevenzione della polmonite associata al ventilatore: analisi degli studi pubblicati dal 2004. J Hosp Infect. 2007;67:1-8.
11. Seguin P, Tanguy M, Laviolle B, et al. Effetto della decontaminazione orofaringea con povidone-iodio sulla polmonite associata al ventilatore in pazienti con trauma cranico. Crit Care Med. 2006;34:1514-1519.
12. Tacconelli E, De Angelis G. Polmonite da Staphylococcus aureus meticillino-resistente: caratteristiche cliniche, diagnosi e gestione. Curr Opin Pulm Med. 2009;15:218-222.
13. Luna CM, Boyeras Navarro ID. Gestione della polmonite da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. Curr Opin Infect Dis. 2010;23:178-184.
14. Parco DR. Trattamento antimicrobico della polmonite associata al ventilatore. Resp Care. 2005;50:932-952.
15. Clinical Pharmacology database online . http://clinicalpharmacology- 2008;21:380-389.ip.com.ezproxy.samford.edu/Forms/Monograph/monograph.aspx?cpnum=638&sec=monindi. Accessed June 1, 2010.
16. Infectious Diseases Society of America. Polmonite acquisita in ospedale (HAP). www.idsociety.org/content.aspx?id=4430#hap. Acceduto il 15 marzo 2010.