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Eziologia

In aggiunta alla cattiva circolazione, alla neuropatia e alla difficoltà di movimento, ci sono fattori che contribuiscono alle ferite croniche, come malattie sistemiche, età e traumi ripetuti. Le malattie concomitanti che possono contribuire alla formazione di ferite croniche includono vasculite, soppressione immunitaria, piodermite gangrenosa e malattie che causano ischemia.2 La soppressione immunitaria può essere causata da malattie o farmaci usati per un lungo periodo, per esempio gli steroidi.2 Anche lo stress emotivo può influenzare negativamente la guarigione di una ferita, probabilmente aumentando la pressione sanguigna e i livelli di cortisolo, che abbassa l’immunità.5 Un altro fattore che può contribuire alle ferite croniche è l’età avanzata.6

I fattori di comorbilità che possono portare all’ischemia hanno una particolare probabilità di contribuire alle ferite croniche. Tali fattori includono la fibrosi cronica, l’edema, la malattia falciforme e le malattie delle arterie periferiche come l’aterosclerosi.12 I traumi fisici ripetuti giocano un ruolo nella formazione delle ferite croniche avviando continuamente la cascata infiammatoria. Le ferite da cui nascono le ulcere possono essere causate da un’ampia varietà di fattori, ma la causa principale è l’alterazione della circolazione sanguigna. In particolare, le ferite e le ulcere croniche sono causate da una cattiva circolazione, sia per problemi cardiovascolari che per la pressione esterna di un letto o di una sedia a rotelle.13 Altre cause che producono ulcere cutanee includono infezioni batteriche o virali, infezioni fungine e tumori. Anche le malattie del sangue e le ferite croniche possono provocare ulcere cutanee.14

Patofisiologia

Le ferite croniche possono colpire solo l’epidermide e il derma, oppure possono interessare i tessuti fino alla fascia.7

Classificazione delle ferite: Le ferite sono classificate per “stadio”

Le ferite dello stadio 1 sono caratterizzate da rossore o scolorimento, calore e gonfiore o durezza. Le ferite dello stadio 2 penetrano parzialmente la pelle. Lo stadio 3 descrive ferite a tutto spessore che non penetrano la dura membrana bianca (fascia) che separa la pelle e il grasso dai tessuti più profondi. Le ferite allo stadio 4 comportano danni al muscolo o all’osso e l’indebolimento dei tessuti adiacenti. Possono anche coinvolgere i tratti di seno.7

Le fasi di guarigione delle ferite

Tutte le ferite guariscono in tre stadi: (i) Fase infiammatoria, che si verifica durante i primi giorni. L’area ferita cerca di ripristinare il suo stato normale costringendo i vasi sanguigni per controllare il sanguinamento. Le piastrine e la tromboplastina creano un coagulo. Si verifica anche l’infiammazione (rossore, calore, gonfiore) ed è un indicatore visibile della risposta immunitaria. I globuli bianchi puliscono la ferita dai detriti e dai batteri. (ii) Fase proliferativa, che dura circa 3 settimane (o più, a seconda della gravità della ferita). Si verifica la granulazione, il che significa che cellule speciali chiamate fibroblasti producono collagene per riempire la ferita. Si formano nuovi vasi sanguigni. La ferita si contrae gradualmente e viene coperta da uno strato di pelle, e (iii) la fase di maturazione e rimodellamento, che dura fino a 2 anni. Si forma nuovo collagene, cambiando la forma della ferita e aumentando la forza del tessuto nella zona. Il tessuto cicatriziale, tuttavia, è solo circa l’80% più forte del tessuto originale.

Infezione della ferita

L’infezione di una ferita con un gran numero di batteri, un processo noto come colonizzazione, rallenterà il processo di guarigione. La differenza tra contaminazione e colonizzazione è la concentrazione di batteri. Batteri anaerobici come Bacteroides, Clostridium e Streptococcus possono essere attivi a livelli più profondi del derma, isolati dall’influenza curativa dell’ossigeno. I batteri anaerobi sono responsabili di molte infezioni devastanti che portano alla cancrena. I batteri aerobici sono più strettamente identificati con gli strati epidermici superficiali, ma possono anche essere coinvolti nei processi infettivi e comprendono Staphylococcus epidermis, Corynebacteria e Propionibacteria.14

Uso eccessivo di antibiotici nelle ulcere non cicatrizzanti

Anche se ogni anno in Europa vengono diagnosticati circa 4 milioni di casi di ulcere non cicatrizzanti,

le ulcere non cicatrizzanti sono state considerate un problema trascurabile nella società.14 pazienti con ulcere non cicatrizzanti è un uso eccessivo di antibiotici. Già nel 1998 è stato riportato che il 60,1% di tutti i pazienti con ulcera sono stati trattati con almeno un antibiotico in un periodo di sei mesi.15

Microbiologia delle ulcere croniche

Condizioni come l’insufficienza venosa cronica, l’insufficienza arteriosa e la pressione nel tempo, possono portare ad una ridotta capacità di riparazione delle lesioni cutanee, che può portare ad ulcere non cicatrizzanti.

Un’ulcera non cicatrizzante, tuttavia, non dovrebbe essere considerata come una malattia, ma piuttosto come un sintomo di uno stato sottostante. I batteri colonizzeranno l’ulcera se la barriera protettiva della pelle è rotta. Pertanto, la comparsa di un’ulcera cronica dipende da diversi fattori (Tabella 1). Questi fattori contribuiscono anche allo sviluppo di infezioni nell’ulcera.16 I batteri si trovano sempre nelle ulcere croniche. Ci sono spesso più tipi di batteri osservati all’interno di una singola ulcera.

Per esempio, la flora che si trova di solito nei casi di ulcere venose delle gambe comprende Staphylococcus aureus (90.5%), Enterococcus faecalis (71,7%), e Pseudomonas aeruginosa (52,2%).17

La flora batterica che si trova in un’ulcera che non guarisce cambia con l’invecchiamento dell’ulcera. I batteri stafilococchi e streptococchi si trovano normalmente nelle nuove ulcere, mentre la flora mista gram negativa si trova spesso nelle ulcere più vecchie. Inoltre, diversi tipi di ulcere sono influenzati da diversi tipi di batteri. Per esempio, un’infezione clinica si svilupperà nel 60% delle ulcere del piede diabetico ma solo nel 20% delle ulcere venose delle gambe che sono colonizzate da Staphylococcus aureus.18 Tra 1,6 e 4,4 specie di batteri sono trovate per ulcera con metodi di coltura convenzionali.7 Tuttavia, i metodi biologici molecolari suggeriscono che anche più specie di batteri sono presenti nell’ulcera media.8

Il numero di ulcere con crescita batterica anaerobica è stimato essere tra il 25% e l’82%. Le specie batteriche anaerobiche più comuni sono Peptostreptococcus e Prevotalla.19-21 Recenti ricerche hanno indicato che la presenza di biofilm batterici contribuisce allo sviluppo delle ulcere croniche. Studi effettuati in precedenza hanno dimostrato che il biofilm è presente nel 60% delle ulcere croniche ma solo nel 6% delle ulcere acute.22 Questo supporta l’opinione che il biofilm probabilmente gioca un ruolo importante nella formazione delle ulcerazioni croniche.22

Trattamento e prevenzione

Trattamento della ferita: L’ossigenoterapia iperbarica è usata per trattare ferite molto gravi. Il paziente respira ossigeno al 100% in una camera pressurizzata per 90-120 minuti. L’ossigeno si dissolve nel sangue e viene distribuito in tutto il corpo, fornendo ossigeno extra alle cellule che cercano di guarire la ferita. Si è scoperto che i trattamenti con ossigeno iperbarico aumentano il tasso di deposizione del collagene, l’angiogenesi e la rimozione dei batteri. Un altro vantaggio è che, se l’ambiente della ferita ha più ossigeno, alcuni tipi di batteri che causano gravi infezioni non possono crescere. Questo metodo è stato usato per molti anni nel trattamento di ferite difficili o complicate, che non guariscono.23

È ben riconosciuto come un trattamento molto efficace. Le ulcere cutanee possono richiedere molto tempo per guarire. Il trattamento è in genere per evitare che l’ulcera si infetti, per rimuovere qualsiasi scarico in eccesso, per mantenere un ambiente umido nella ferita, per controllare l’edema e per alleviare il dolore causato dal danno ai nervi e ai tessuti. Gli antibiotici topici sono normalmente usati per evitare che l’ulcera si infetti, e la ferita o l’ulcera è solitamente tenuta pulita dal tessuto morto attraverso lo sbrigliamento chirurgico. La terapia con l’idromassaggio è usata dai fisioterapisti una o due volte al giorno per circa 20 minuti durante la fase infiammatoria della guarigione per migliorare la circolazione e portare più ossigeno nell’area della ferita. L’idromassaggio inoltre ammorbidisce e scioglie il tessuto morto e pulisce la ferita.24

Il trattamento a ultrasuoni usa una vibrazione meccanica fornita a una frequenza superiore alla gamma dell’udito umano. I fisioterapisti riferiscono che coprire l’area della ferita con una pellicola di idrogel e applicare gli ultrasuoni durante le fasi infiammatorie e proliferative stimola le cellule coinvolte nella guarigione della ferita e inoltre riscalda il tessuto, migliorando la guarigione grazie alla circolazione. La stimolazione elettrica imita il sistema bioelettrico del corpo che influenza la guarigione delle ferite attirando le cellule riparatrici, cambiando la permeabilità delle membrane cellulari e quindi influenzando le secrezioni e orientando le strutture cellulari.25

Integratori nutrizionali

La ricerca ha dimostrato che alcuni nutrienti come l’Aloe vera e la vitamina C svolgono ruoli chiave nella guarigione delle ferite. La tipica dieta occidentale è carente di questi nutrienti.26,27 Le lesioni aumentano significativamente il fabbisogno dell’aminoacido arginina, che è essenziale per una serie di funzioni metaboliche. L’arginina stimola la risposta immunitaria mediata dalle cellule e protegge dalle sfide batteriche.28 L’aminoacido glutammina è un substrato importante per le cellule che proliferano rapidamente, compresi i linfociti (globuli bianchi). È anche il principale aminoacido perso durante il catabolismo delle proteine muscolari nella risposta iniziale alle lesioni.28 L’aloe vera fornisce i micronutrienti necessari per la sintesi proteica. I suoi molti componenti lavorano insieme per ridurre l’infiammazione e il dolore, promuovere la guarigione e fermare le infezioni. L’aloe può essere applicata topicamente alle ferite e assunta internamente sia per le ferite della pelle che per le ulcere gastrointestinali.26

La curcumina è un estratto della spezia curcuma, nota per avere proprietà antiossidanti e altri benefici per la salute. Nella medicina indiana, la curcumina è usata per ridurre l’infiammazione e trattare le ferite e le ulcere della pelle. L’applicazione topica della curcumina favorisce il rimodellamento delle ferite attraverso gli effetti sul fattore di crescita-beta trasformante (TGF-b). Migliora anche la riepitelizzazione (formazione di nuova pelle) e la migrazione di cellule come i miofibroblasti, i fibroblasti e i macrofagi, necessari per la guarigione della ferita.29,30

La bromelina si trova nell’ananas e contiene un enzima proteolitico con la capacità di scomporre o dissolvere le proteine. Questo meccanismo d’azione può essere utile nelle ferite croniche o nelle ferite con troppo tessuto cicatriziale. Secondo il PDR per i supplementi nutrizionali, la bromelina accelera il tempo di guarigione dopo gli interventi chirurgici.31 Un medico tedesco ha osservato per primo il ruolo del rame anche nella guarigione.32 Il sistema immunitario è influenzato negativamente anche da gradi moderati di carenza di zinco. Una grave carenza di zinco deprime la funzione immunitaria. Lo zinco è necessario per lo sviluppo e l’attivazione dei linfociti T, un tipo di globuli bianchi che aiuta a combattere le infezioni. Lo zinco può essere usato per via topica o orale per incoraggiare la guarigione delle ferite e svolge un ruolo ben documentato nella guarigione delle ferite.33

La vitamina C è fondamentale per il corretto funzionamento dell’enzima protocollagene idrossilasi che produce collagene, il costituente principale del tessuto di granulazione che guarisce una ferita e il componente chiave delle pareti dei vasi sanguigni. Una revisione pubblicata afferma che la vitamina C gioca una varietà di ruoli nella prevenzione e nel trattamento del cancro, tra cui la stimolazione del sistema immunitario e il miglioramento della guarigione delle ferite. La guarigione delle ferite richiede più vitamina C di quanta ne possa fornire la sola dieta. Deve essere reintegrata quotidianamente perché è idrosolubile; qualsiasi eccesso viene espulso piuttosto che immagazzinato.34 La vitamina B5 (acido pantotenico) migliora la guarigione incoraggiando la migrazione delle cellule nell’area ferita.35 La vitamina A è importante per la sintesi dei tessuti e migliora la resistenza alle infezioni.36 La vitamina B-Complex è necessaria per la proliferazione cellulare e per la sostituzione e la maturazione dei globuli rossi persi a causa dell’emorragia.37

Diversi tipi di secrezioni dall’ulcera sono

Serose, di solito si vedono nelle ulcere che guariscono, mentre quelle purulente si vedono nelle ulcere infette. Lo scarico cremoso giallo si osserva nell’infezione da stafilococco; lo scarico sanguinolento opalescente nell’infezione da streptococco, mentre lo scarico verdastro si vede nelle ulcere da Pseudomonas.4

La classificazione delle ulcere: La classificazione di Wagner dell’ulcera segue

Descrizione del grado: 0: Lesione pre-ulcerosa o ulcera guarita, 1: Ulcera superficiale, 2: Ulcera più profonda al tessuto sottocutaneo che espone i tessuti molli o l’osso dell’ulcera, 3: Formazione di ascesso sottostante, osteomielite, 4: Cancrena di parte dei tessuti, arto o piede, e 5: Cancrena di un’intera area o piede. Sanguinolento (sanguinolento) si vede di solito nelle ulcere maligne e nelle ulcere in via di guarigione con tessuto di granulazione sano, sieropurulento, sierosanguinolento, sieroso con granuli di zolfo, visto nell’actinomicosi, giallastro, come si vede nell’ulcera tubercolosa.4

Complicazioni

Con qualsiasi tipo di ferita – anche ferite apparentemente minori – c’è sempre pericolo di rapida moltiplicazione dei batteri. Gli anziani e le persone con un’immunità ridotta sono a grande rischio di infezioni legate alle ferite. Una volta che i batteri escono dalla sede primaria di una ferita, entrano nel sangue. Questa condizione è comunemente chiamata avvelenamento del sangue, setticemia, sepsi o shock settico. La sepsi è sempre una condizione grave e pericolosa per la vita, con una mortalità del 56%. Negli Stati Uniti, la sepsi si verifica ogni anno in circa tre casi per 1.000 persone. Nella sepsi e nello shock settico, la circolazione è ridotta; la pressione sanguigna è marcatamente ridotta, facendo sì che gli organi vitali ricevano un apporto di sangue ridotto; le funzioni di cuore, reni e fegato sono ridotte o mostrano segni di arresto (insufficienza di organi multipli); e possono svilupparsi emorragie anomale. I sintomi della setticemia e dello shock settico sono: insorgenza improvvisa della malattia, febbre alta, brividi, respirazione rapida, mal di testa e stato mentale alterato.38,39 Zaidi (2016) ha riportato un’opzione nel trattamento delle ferite di scarsa guarigione con l’irudoterapia (Figura 2–44).40