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1.DESCRIZIONE DEL CASO

Un uomo coreano di 53 anni che era stato sottoposto a resezione chirurgica curativa per un cancro al colon al terzo stadio (T3N2M0) è stato valutato in clinica dal suo oncologo medico prima dell’inizio della chemioterapia adiuvante. Appariva clinicamente bene al momento della valutazione e ha proceduto a ricevere il suo primo ciclo di chemioterapia con folfox-6 modificato. Questo regime consisteva in oxaliplatino 85 mg/m2, acido folinico 400 mg/m2, e 5-fluorouracile (5-fu) 400 mg/m2 in bolo il giorno 1, seguito da 5-fu 2400 mg/m2 per infusione continua nelle successive 46 ore. Dexamethasone 12 mg e ondansetron 8 mg sono stati somministrati come pre-medicazione prima della chemioterapia.

Il paziente non ha avuto effetti collaterali acuti o complicazioni nell’unità di chemioterapia. È stato dimesso a casa con una pompa ambulatoriale di 5-fu ed era previsto il suo ritorno in clinica al termine dell’infusione di 5-fu.

Ventiquattro ore dopo, il paziente si è presentato al dipartimento di emergenza con nuovi sintomi di comportamento irregolare e confusione. L’anamnesi collaterale dei familiari che lo accompagnavano ha rivelato che aveva subito una breve crisi tonico-clonica generalizzata all’inizio della giornata, ma non era presente alcuna storia apparente di lesioni alla testa, sintomi infettivi o recente assunzione di alcol. Gli altri problemi medici del paziente includevano ipertensione ben controllata, iperlipidemia, malattia renale policistica, insufficienza renale cronica (creatinina al basale: 172 mmol/L) e stato stabile di portatore di epatite B cronica senza prove di laboratorio o radiologiche di cirrosi. Non era presente alcuna storia di epilessia. Gli unici farmaci orali del paziente erano amlodipina, quinapril, idroclorotiazide e atorvastatina. Era un ex-fumatore, e ha negato l’abuso di alcol e droghe illecite.

All’esame nel dipartimento di emergenza, il paziente non era né sveglio né orientato. Non era in grado di seguire i comandi e le sue risposte verbali erano incomprensibili. Era agitato e le sue membra erano tremolanti a riposo. La temperatura era di 35,9°C, la frequenza cardiaca di 82/min, la respirazione di 18/min, la pressione sanguigna di 130/84 mmHg e la saturazione di O2 su aria ambiente del 99%. Gli occhi del paziente apparivano deviati verso il lato sinistro, ma le pupille erano uguali e reattive. Sono state notate contrazioni spontanee delle estremità, sul lato sinistro più che sul destro, attribuite a possibili crisi parziali complesse. Non erano presenti altri deficit neurologici focali o prove di trauma. I segni di Brudzinski e Kernig erano negativi. Gli esami del torace, del cuore e dell’addome erano altrimenti irrilevanti. Il paziente è stato notato come incontinente di urina durante la valutazione. È stato trattato con diazepam e fenitoina per via endovenosa (in una dose di carico di 1000 mg), rispettivamente per la sua agitazione e la presunta attività convulsiva. A questo punto, la sua pompa di infusione di 5-fu era ancora attaccata e funzionante.

Le indagini di laboratorio hanno mostrato leucocitosi (conta dei globuli bianchi: 19,5 × 109/L) con spostamento a sinistra, ma un conteggio delle cellule ematiche complete altrimenti normale. I test degli enzimi epatici erano nei limiti della norma. La creatinina sierica e l’azoto ureico nel sangue erano elevati (239 mmol/L e 8,6 mmol/L rispettivamente). Era presente acidosi metabolica con un gap anionico di 29 mmol/L. L’imaging della testa e del cervello mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica rispettivamente non hanno dimostrato evidenza di infarto, emorragia, massa o altre anomalie. L’analisi del liquido cerebrospinale era benigna e le colture successive del liquido cerebrospinale, del sangue e delle urine erano tutte negative. Da notare che l’ammoniaca sierica, a 316 mmol/L, e il lattato sierico, a 8,3 mmol/L, erano elevati. Il resto dello screening tossicologico era del tutto irrilevante. Il livello di vitamina B12 e i test di funzionalità tiroidea erano normali. Un elettroencefalogramma ha mostrato un modello di rallentamento generalizzato coerente con l’encefalopatia metabolica.

Nel corso delle successive 8 ore, lo stato mentale del paziente si è progressivamente deteriorato fino ad uno stato comatoso. La pompa di infusione di 5-fu è stata interrotta. Poiché il paziente non proteggeva più adeguatamente le sue vie aeree, il team di assistenza critica è stato consultato per l’intubazione del paziente e il ricovero nell’unità di terapia intensiva. Con una causa apparente per la disfunzione cognitiva rapidamente progressiva ancora mancante, il lattulosio alla dose di 30 mL ogni 4 ore è stato amministrato da tubo nasogastrico poco dopo nel tentativo di correggere l’encefalopatia del paziente. Dopo la sospensione del 5-fu e la somministrazione di lattulosio, il paziente ha recuperato gradualmente nelle 48 ore successive dal suo stato confusionale acuto. Ha sperimentato una significativa stanchezza e debolezza muscolare, ma nessun’altra crisi. I successivi livelli di ammoniaca hanno mostrato una tendenza alla diminuzione. Il paziente è stato estubato e la fenitoina è stata interrotta. Quest’uomo è stato dimesso a casa l’8° giorno con l’istruzione di seguire il suo oncologo medico la settimana successiva.

Dopo la dimissione, il paziente ha avuto bisogno di diverse settimane per recuperare prima di poter intraprendere un’ulteriore chemioterapia. Considerando la sua presunta complicazione neuropsichiatrica dovuta alla chemioterapia con folfox, sono stati somministrati raltitrexed (3 mg/m2) e oxaliplatino (130 mg/m2) ogni 3 settimane come trattamento adiuvante. Questa terapia è stata fornita su base ospedaliera a causa dell’insistenza della paziente. Non sono state notate reazioni avverse significative. Purtroppo, le indagini di ristadiazione hanno rivelato poco dopo tre lesioni metastatiche nel fegato. Abbiamo intenzione di continuare la chemioterapia per questo paziente con l’obiettivo di una potenziale resezione delle sue lesioni epatiche in futuro.