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Il mal di testa è la complicazione più comune dopo una puntura lombare (LP), con tassi di frequenza riportati che vanno dal 6% al 36% dei pazienti.1 August Bier (1861-1949) fu il primo a descrivere il fenomeno della cefalea post-puntura durale nei suoi pazienti e sperimentò lo stesso effetto quando fece eseguire la procedura su se stesso.2 La maggior parte (90%) delle cefalee post-LP si verifica entro 3 giorni dalla procedura e sono descritte come presenti quando il paziente è in posizione eretta e diminuiscono di intensità quando è in posizione supina.

La causa della cefalea post-LP è incerta. Un’idea è che sia probabilmente dovuta alla bassa pressione del liquido cerebrospinale (CSF) come risultato della perdita di CSF attraverso una lacerazione durale e aracnoidea prodotta dalla puntura che supera la produzione di CSF. La continua diminuzione della pressione del CSF può portare al successivo stiramento delle strutture sensibili al dolore. Un’altra nozione è che la vasodilatazione cerebrale, oltre alla trazione, sia responsabile della cefalea dopo la puntura lombare.

Vari trattamenti per questa condizione sono ritenuti efficaci, anche se la sua causa non è chiara. Molti di questi sono attuati di routine nella pratica quotidiana – compreso l’aumento dei liquidi, il riposo a letto e la caffeina – nonostante la mancanza di prove della loro efficacia.

Non ci sono prove a sostegno dell’uso di un aumento dei liquidi per prevenire la cefalea post-LP.1 L’unico studio prospettico di questo intervento ha coinvolto l’idratazione orale. Dieterich e Brandt hanno condotto uno studio prospettico su 100 pazienti neurologici di pari età e assegnati a caso e non hanno trovato alcuna correlazione tra l’incidenza della cefalea post-LP e la quantità di liquidi assunti.3 A metà dei pazienti è stato chiesto di bere 1,5 L di liquidi al giorno durante i 5 giorni dopo una puntura lombare, e all’altra metà è stato chiesto di bere 3,0 L di liquidi al giorno per lo stesso periodo. L’intensità del mal di testa è stata classificata in quattro gradi in base alla gravità e alla comparsa dei sintomi dopo essersi alzati dalla puntura lombare. La percentuale di individui senza sintomi era del 64% in entrambi i gruppi di pazienti; quindi, l’incidenza della cefalea post-LP è indipendente dall’assunzione di liquidi.

Un’altra credenza comunemente diffusa è che il riposo a letto o varie posizioni del corpo dopo la puntura lombare riducano l’incidenza della cefalea post-LP rispetto alla deambulazione immediata. Ma Carbaat e van Crevel hanno eseguito uno studio prospettico controllato che ha dimostrato che non è stato riscontrato alcun beneficio con 24 ore di riposo a letto nella prevenzione della cefalea.4 Una puntura lombare diagnostica è stata eseguita in 100 pazienti neurologici da uno sperimentatore. La metà dei pazienti è stata immediatamente mobilizzata, mentre l’altra metà è rimasta a letto. Per tenere conto della possibilità di un miglioramento della tecnica da parte dello stesso sperimentatore con successive punture lombari, i primi 25 sono stati mobilizzati immediatamente, i successivi 50 sono stati messi a riposo a letto e gli ultimi 25 sono stati mobilizzati immediatamente. Il follow-up è stato di 7 giorni e non sono state trovate differenze significative tra i due gruppi. Altri studi simili hanno confermato questi risultati.

La somministrazione orale ed endovenosa di caffeina è stata raccomandata come opzione terapeutica per la cefalea post-LP, spesso come uno sforzo per evitare il ricorso al trattamento più invasivo del cerotto epidurale. Si pensa che il meccanismo presunto sia un aumento della vasocostrizione arteriosa cerebrale, con conseguente diminuzione dell’afflusso di sangue cerebrale e del volume di sangue nel cervello. Non sono stati eseguiti studi ben disegnati, adeguatamente alimentati, randomizzati e controllati per dimostrare l’efficacia della caffeina. Le informazioni pubblicate su questa terapia provengono da case report o recensioni che citano uno studio del 1975.5 I ricercatori di quello studio hanno usato un metodo di domanda in doppio cieco per valutare la somministrazione endovenosa di benzoato di sodio di caffeina in 41 pazienti per i quali il trattamento con misure più conservative aveva fallito. Questo studio era limitato dal fatto che la dimensione dello studio era piccola, non controllava i fattori di rischio noti come il sesso e l’età, non includeva pazienti sottoposti a punture lombari diagnostiche e non indagava o correlava la quantità di caffeina assunta quotidianamente prima della puntura lombare. Inoltre, il braccio placebo dello studio è passato al braccio di trattamento. Date queste limitazioni dell’unico studio che viene costantemente citato, l’evidenza che supporta l’uso della caffeina nel trattamento della cefalea post-LP rimane debole.debole.

Fattori che hanno dimostrato di essere associati alla cefalea post-LP includono la dimensione dell’ago, l’orientamento dello smusso e la sostituzione dello stiletto prima di ritirare l’ago (box).1,7,8,9,10 Articoli nella letteratura anestesiologica hanno suggerito che anche il disegno dell’ago è associato, ma i dati in articoli sulla LP diagnostica sono contrastanti e sono stati inadeguati a valutare questo fattore. Quando si verifica la cefalea, il tamponamento ematico epidurale è risultato efficace nell’85%-98% dei pazienti ed è indicato per quelli con cefalea da moderata a grave per più di 24 ore.2 Viene eseguito iniettando lentamente da 10 a 20 mL di sangue del paziente nello spazio epidurale lombare nella stessa interspazio o nell’interspazio sottostante la precedente puntura. Sebbene si possa intuire che il tamponamento con sangue epidurale allevi la cefalea post-LP tamponando il foro durale attraverso un effetto di massa, il reale meccanismo d’azione non è chiaro.6