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Discussione

LEEP è una procedura comune che viene eseguita nei casi di neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) utilizzando un piccolo anello di filo e corrente elettrica. Le complicazioni comuni della LEEP sono il sanguinamento vaginale, l’infezione, la stenosi cervicale e l’incompetenza cervicale. Peritonite, fistola vescico-vaginale, eviscerazione vaginale, e lesioni del tratto urinario inferiore sono stati riportati come complicazioni insolite. Per evitare lesioni iatrogene durante la LEEP, è necessaria una profonda comprensione dell’anatomia.

La cervice della donna in età riproduttiva misura 3,5 cm di lunghezza e 2 cm di diametro. Dopo la menopausa, i cambiamenti atrofici della cervice sono comuni. Merz at al. ha riferito che la lunghezza media della cervice delle donne in postmenopausa da almeno 5 anni era di 2,4 cm. Pertanto, l’uso di elettrodi estremamente grandi (ad esempio, 20×20 mm) può portare a lesioni delle pareti vaginali, del retto e della vescica. Se il diametro di una lesione è più grande di 2 cm, la lesione deve essere rimossa con passaggi multipli utilizzando una o più misure di loop. Se c’è una marcata atrofia dovuta alla carenza di estrogeni nelle donne anziane, è consigliabile ritardare la LEEP fino a dopo un corso di trattamento estrogenico topico.

Diversi studi hanno dimostrato che la mucosa endocervicale proietta 3 mm nello stroma sottostante ma può scendere fino a 6 mm di profondità. La CIN può penetrare nello stroma ad una profondità da 3 a 3,5 mm e raramente fino a 6 mm. Pertanto, se la lesione coinvolge il canale endocervicale, la profondità dell’escissione dovrebbe essere di almeno 6 mm. La profondità preferita dell’escissione è da 7 a 8 mm, e una tecnica “top-hat” può essere utilizzata per lesioni endocervicali profonde. All’aumentare della profondità dell’escissione, aumenta il rischio di sanguinamento e di stenosi. Per questo motivo, se la lesione si estende più di 1 cm nel canale, LEEP non dovrebbe essere utilizzato.

Sospettiamo che l’emoperitoneo nel nostro caso è stato causato dalla perforazione uterina. La colpotomia involontaria durante la procedura può essersi verificata durante l’elettrocoagulazione o la sutura per l’emostasi. Diversi fattori di rischio di lesioni iatrogene durante la LEEP sono stati riportati in letteratura. Moon et al. hanno riferito che la sutura profonda durante la conizzazione ha portato alla formazione di un ematoma adiacente all’arteria uterina. Ghassani et al. hanno riferito che l’uso della coagulazione monopolare in una cervice atrofica ha causato una colpotomia iatrogena durante la LEEP. Cho et al. hanno suggerito che la cervice atrofica e la lesione endocervicale sono fattori di rischio di un’escissione troppo estesa della cervice e di una lesione del tessuto adiacente. Inoltre, il posizionamento della sutura attraverso entrambe le labbra anteriore e posteriore della cervice prima della procedura può aver permesso un taglio preciso della cervice e ridotto le complicazioni.

Abbiamo identificato solo un rapporto di caso di sanguinamento addominale dopo LEEP cercando in PubMed. Poiché l’emoperitoneo non è comune dopo la LEEP, è facile che venga trascurato. Inoltre, LEEP è di solito eseguita in ambulatorio e complicazioni tranne sanguinamento vaginale può essere facilmente trascurato. Il nostro caso illustra le difficoltà nella diagnosi precoce di emoperitoneo dopo LEEP. Inoltre, quando il paziente è emodinamicamente stabile, il medico può non essere consapevole della presenza di emoperitoneo. Allo stesso modo, un emoperitoneo minore dopo la LEEP può essere sottovalutato.

Nel nostro caso, abbiamo confermato i difetti dell’utero tramite laparoscopia. La perforazione uterina può causare una perforazione intestinale o una peritonite così come l’emoperitoneo. Pertanto, quando un paziente si lamenta di dolore addominale dopo la LEEP, i medici dovrebbero rimandare la dimissione e osservare attentamente il decorso clinico del paziente. Inoltre, l’ecografia o la TAC possono essere strumenti diagnostici utili per un paziente con dolore addominale inspiegabile dopo la LEEP.