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Discussione

Il HP è tradizionalmente una diagnosi rara quando c’è una gravidanza intrauterina ed ectopica concomitante. Può essere potenzialmente pericoloso per la vita se l’ectopia si rompe e causa un’emorragia intra-addominale. Il caso evidenzia l’importanza di escludere esplicitamente un HP in tutte le pazienti che si presentano con dolore pelvico dopo un aborto spontaneo. Tale vigilanza deve essere applicata anche alle pazienti che si presentano con una IUP nota e vitale, e anche dopo un’interruzione di gravidanza.

Si stima che l’HP si verifichi in 1 gravidanza su 30.000 nei concepimenti spontanei e aumenta a 1 gravidanza su 100 se associato a ART, legatura delle tube, malattia infiammatoria pelvica o cause non infettive di danno tubarico come l’endometriosi. La paziente discussa stava usando una pillola a basso dosaggio di solo progesterone, che quando la contraccezione fallisce e si verifica l’ovulazione può essere associata a gravidanza ectopica a causa della ridotta motilità delle tube di Falloppio. La paziente altrimenti non aveva fattori predisponenti noti per un HP.

Un ritardo nella diagnosi è più probabile che richieda un intervento operativo come la salpingectomia. Una revisione della diagnosi ritardata o errata di HP e gravidanze ectopiche ha identificato i fattori che contribuiscono alla diagnosi ritardata potrebbero essere classificati in 3 categorie: (1) fattori clinici: inconsapevolezza dell’HP come entità diagnostica a causa della sua rarità nelle gravidanze spontanee, false rassicurazioni dalla presenza di una IUP confermata e pazienti mancate al follow-up a causa di un’errata interpretazione dei trend di β-hCG; (2) fattori paziente: non conformità con il follow-up, e (3) presentazioni complicate con sintomi atipici, come i sintomi GI. Le pazienti possono anche riferire sintomi persistenti della gravidanza dopo un aborto spontaneo o un’interruzione di gravidanza. Fino al 13% dei pazienti può presentare segni di shock. I segni clinici includono il sanguinamento vaginale, la tenerezza addominale alla palpazione, l’irritazione peritoneale, un utero allargato di dimensioni superiori a 8 settimane, la tenerezza del movimento cervicale e la massa tenera annessiale all’esame vaginale. Questi sintomi e segni non specifici possono essere erroneamente attribuiti a una IUP coesistente, ed esemplificano la difficoltà di diagnosticare clinicamente le HP. È importante ottenere un parere ginecologico per tutte le pazienti che si ripresentano con un dolore indifferenziato.

I livelli diβ-hCG e l’US TV insieme giocano un ruolo critico nell’esclusione di una HP. Dopo un aborto spontaneo, un risultato β-hCG positivo può essere normale nella risoluzione della gravidanza. Mentre i livelli di β-hCG possono essere valutati 3 settimane dopo un aborto spontaneo per garantire l’assenza di una gravidanza molare, non vi è alcuna raccomandazione di valutare di routine i livelli di β-hCG nel follow-up di un aborto spontaneo per escludere una gravidanza eterotopica. Se si esegue un livello di β-hCG, un aumento o una diminuzione anormale del livello quantitativo di β-hCG può essere suggestivo – non diagnostico – di una HP. Ci si aspetta che i livelli di β-hCG scendano dopo un aborto spontaneo o un’interruzione di gravidanza. Livelli iniziali di β-HCG più alti sono associati a un declino più rapido, tuttavia, in generale, entro 48 ore i livelli di β-HCG dovrebbero scendere del 35% ed entro il settimo giorno ci si aspetta che i livelli di β-hCG scendano tra il 60 e l’84%. Il tasso di diminuzione delle β-HCG è più lento nelle gravidanze ectopiche. Nel caso presentato, il livello di β-hCG dopo l’aborto era aumentato facendo sospettare un HP. È interessante notare che una gravidanza ectopica su tre si è verificata in presenza di livelli di β-hCG adeguatamente in calo o in aumento, evidenziando l’importanza di non dipendere dalle tendenze dei livelli di β-hCG da soli per escludere un HP.

L’US TV dipartimentale formale è alla base dell’esclusione di un HP. Tuttavia, è essenziale notare che l’ecografia point-of-care (PPOCUS) eseguita dai medici di emergenza (EP) può svolgere un ruolo critico nella stratificazione del rischio. La PPOCUS ha una sensibilità e specificità superiore al 99% nell’esclusione delle gravidanze ectopiche, ma questo avviene attraverso la visualizzazione di una IUP sull’imaging transaddominale, che può fornire false rassicurazioni e ritardare la diagnosi di una concomitante gravidanza extrauterina. La PPOCUS può svolgere un ruolo più utile nel determinare le pazienti che necessitano di cure operative immediate – in quelle con gravidanza ectopica rotta. Piuttosto che concentrarsi sull’identificazione di una IUP, la visualizzazione del fluido nello spazio epatorenale (sacca di Morison) mediante PPOCUS si è rivelata fortemente predittiva della necessità di un intervento chirurgico con una likelihood ratio positiva di 112. In un EP adeguatamente addestrato, il PPOCUS richiede meno di 5 minuti per essere completato. Una recente meta-analisi ha rilevato che ci sono significativi risparmi di tempo con la PPOCUS, soprattutto di notte, dove l’accesso agli US formali di reparto è limitato. Se la PPOCUS non identifica il fluido libero, è necessario organizzare un’ecografia formale in reparto per valutare gli annessi, e l’urgenza dipende dalla preoccupazione clinica e dalle risorse. L’identificazione di una IUP è rassicurante, ma una valutazione sistematica degli annessi deve avvenire per escludere una gravidanza ectopica, e le masse annessiali sospette dovrebbero essere sottoposte a un ulteriore follow-up per i cambiamenti di aspetto o di dimensioni. Nel caso discusso, c’è stato solo un intervallo di 7 giorni tra la presentazione e l’imaging dell’annesso destro che evidenzia la velocità con cui le gravidanze ectopiche possono svilupparsi e rompersi. Le gravidanze ectopiche tubariche costituiscono il 95% delle gravidanze ectopiche. I reperti di un ectopico tubarico all’US TV includono un utero vuoto con un endometrio inferiore a 8-10 mm, fluido libero nella pelvi, un sacco pseudo-gestazionale fino al 20% dei casi, e una massa annessa complessa di aspetto variabile (massa disomogenea, anello iperecoico, sacco gestazionale distinto con o senza sacco vitellino e cuore fetale) che si muove separata all’ovaio.