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La ragade anale è una delle lesioni più comuni da considerare nella diagnosi differenziale del dolore anale. Si tratta di un’ulcera nell’epitelio squamoso dell’ano situata appena distale alla giunzione mucocutanea e solitamente nella linea mediana posteriore. Tipicamente causa un dolore episodico che si verifica durante la defecazione e per una o due ore dopo.1 Questa caratteristica distingue in modo unico la ragade anale da altre cause di dolore anale come le emorroidi trombizzate, l’ascesso, le ulcere virali e altre. Le ragadi atipiche possono essere multiple o fuori dalla linea mediana, o essere grandi e irregolari. Queste possono essere causate da malattie infiammatorie intestinali, malignità locali o sistemiche, infezioni veneree, traumi, tubercolosi o chemioterapia. La causa della ragade tipica o benigna non è chiara, né esistono metodi accettati per la prevenzione delle ragadi, entrambe aree fertili per la ricerca.

Il risultato più coerente nelle ragadi tipiche è lo spasmo dello sfintere anale interno, che è così grave che si pensa che il dolore causato dalla ragade sia dovuto all’ischemia dello sfintere.2 Il sollievo dello spasmo è stato associato al sollievo del dolore e alla guarigione della ragade senza recidive. Storicamente l’approccio più comune per alleviare il dolore associato allo spasmo delle ragadi anali croniche dell’adulto è quello chirurgico, sebbene non siano stati intrapresi studi chirurgici controllati con placebo. La morbilità derivante dalle procedure chirurgiche, principalmente l’incontinenza, una volta si pensava che fosse estremamente rara3 , ma è stata sostanziale in alcuni rapporti recenti.4 Così alla fine degli anni ’90, quando si cercavano alternative alla chirurgia a causa del costo, del tempo di recupero e del rischio di incontinenza, piuttosto che tornare ai trattamenti più vecchi, come i lubrificanti e gli agenti anestetici, sono stati studiati nuovi farmaci – in ogni caso un farmaco noto per rilassare lo spasmo muscolare. Questi hanno incluso la pomata alla nitroglicerina, l’iniezione di tossina botulinica e i bloccanti dei canali del calcio somministrati sotto forma di compresse o applicati topicamente.

La scelta del trattamento rimane difficile per le seguenti ragioni. Sebbene la chirurgia sia altamente efficace e riesca a curare la ragade in più del 90% dei pazienti, in una revisione sistematica di studi chirurgici randomizzati il rischio complessivo di incontinenza era di circa il 10%.5 Si trattava per lo più di incontinenza da flatus, e non ci sono rapporti che delineino la durata di questo problema (è permanente o transitoria?) Le pubblicazioni che descrivono il trattamento per l’incontinenza dopo la sfinterotomia per le ragadi sono sorprendentemente assenti, il che implica una mancanza di necessità rispetto ad altre popolazioni incontinenti.

Per quanto riguarda il trattamento medico, in una simile revisione sistematica che combina tutte le analisi in cui un placebo è stato usato come gruppo di confronto,6 il tasso di guarigione nel gruppo placebo è stato trovato al 35%. Si trattava di un livello di risposta abbastanza uniforme tra gli studi (deviazione standard 12%). I farmaci testati nella meta-analisi (unguento alla nitroglicerina, iniezione di tossina botulinica e bloccanti dei canali del calcio) devono considerare la loro efficacia nel contesto di questo effetto placebo e anche nel contesto di un tasso di guarigione della chirurgia che spesso supera il 95%.5 Nelle analisi combinate, l’unguento alla nitroglicerina è risultato avere un tasso di guarigione del 55% circa. Nel confronto tra la pomata alla nitroglicerina e l’iniezione di tossina botulinica o i calcio-antagonisti, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa di efficacia tra i tre. Nel complesso l’unguento alla nitroglicerina è stato più efficace del placebo, ma nelle analisi di sensibilità che hanno escluso gli studi con tassi di cura del placebo inferiori al 10% – più di due deviazioni standard sotto la media – l’evidenza statistica dell’efficacia è scomparsa. Inoltre, con la pomata alla nitroglicerina, il trattamento medico più studiato, il mal di testa era comune, verificandosi in quasi il 40% dei soggetti nelle analisi combinate e abbastanza spesso grave da interrompere il trattamento.6

Sarebbe quindi vantaggioso se il rischio di incontinenza potesse essere ridotto dopo la chirurgia o se il tasso di successo dei trattamenti medici fosse aumentato a quello riscontrato nella chirurgia, ma con meno rischi di mal di testa. Le revisioni Cochrane forniscono qualche indicazione in merito, ma non una soluzione rapida. Lo stiramento anale è risultato avere un rischio significativamente più alto di incontinenza rispetto alla sfinterotomia controllata negli studi chirurgici e un rischio più alto di fallimento del trattamento. Lo stiramento dovrebbe probabilmente essere abbandonato a favore della sfinterotomia interna parziale fino a quando non sarà descritta un’operazione migliore. Tra i trattamenti medici, i calcio-antagonisti applicati topicamente hanno causato meno mal di testa e possono essere efficaci come la pomata alla nitroglicerina.

Il trattamento medico per la ragade anale cronica, la ragade acuta e la ragade nei bambini può quindi essere applicato con una probabilità di guarigione che è solo marginalmente migliore del placebo. Il rischio di utilizzare tali trattamenti non è grande: principalmente il mal di testa durante l’uso della pomata alla nitroglicerina, senza apparente effetto avverso a lungo termine. I trattamenti medici possono quindi essere utilizzati in individui che vogliono evitare il trattamento chirurgico, e la chirurgia può essere riservata ai fallimenti del trattamento negli adulti con ragadi croniche tipiche. L’applicazione topica di calcio-antagonisti può essere efficace come la pomata alla nitroglicerina nel trattamento delle ragadi anali, senza il rischio di mal di testa, che molti pazienti trovano inaccettabilmente doloroso. Esistono troppo pochi studi per stabilire questa efficacia.