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Discussione

Lo strappo del muscolo gastrocnemio è talvolta definito “gamba del tennis”, a causa della sua frequente comparsa negli atleti più giovani coinvolti in questo sport.1,2 Questa lesione, tuttavia, non è limitata all’atleta, ed è comunemente visto in pazienti di mezza età o anziani, di solito oltre l’età di 401,2,4 che partecipano in attività fisicamente impegnative nonostante la presentazione fisica non ottimale10. In questa categoria, il muscolo può diventare predisposto alla lesione come risultato di alcuni fattori come i cambiamenti fisiologici associati con l’invecchiamento del muscolo e una generale perdita di flessibilità.4 L’atleta maturo può sperimentare lacerazioni del muscolo gastrocnemio durante l’esecuzione di manovre che richiedono improvvisi e rapidi cambiamenti di direzione che portano a un sovrastiramento del muscolo.2

Il meccanismo di uno strappo del gastrocnemio è legato all’estensione del ginocchio con contemporanea dorsiflessione forzata della caviglia.2 Nello sforzo di contrarre, le forze del movimento eccentrico sul muscolo gastrocnemio già allungato portano alla lesione della giunzione miotendinea.12

Nella patogenesi di questa lesione, gli studi hanno associato lo strappo della testa mediale del muscolo gastrocnemio alla giunzione muscolo-tendinea.1 Sono stati documentati diversi fattori che contribuiscono alla suscettibilità di un muscolo a strapparsi, tra cui la composizione di fibre di tipo II (a contrazione rapida), l’estensione su due articolazioni, l’azione eccentrica e lo stiramento fusiforme.4,5,6,9 La lesione del muscolo gastrocnemio è causata dalla combinazione della sua “architettura biartrodiale” e dalla “rapida contrazione forzata delle fibre muscolari di tipo due”.7

Nel tentativo di identificare la natura della lesione, un’intervista approfondita può rivelare che il paziente è in grado di ricordare chiaramente il singolo evento traumatico principale all’origine del dolore.6 Inoltre, vi è una significativa diminuzione del livello di funzionalità del paziente immediatamente dopo il momento specifico della lesione. Con uno strappo o una rottura muscolare, è probabile che il paziente abbia difficoltà a continuare lo sport o l’azione.13 Il paziente può far sapere che c’è stato un dolore improvviso al polpaccio con un concomitante “pop” udibile.4 Il paziente può anche riferire la sensazione di essere stato colpito fisicamente nella parte inferiore del polpaccio.4

L’osservazione del paziente mostra tipicamente un’andatura antalgica, lividi nella zona del polpaccio, ecchimosi visibili e gonfiore significativo.4,10 L’esame fisico aiuta nella diagnosi clinica e può rivelare un difetto palpabile nel ventre mediale del gastrocnemio appena sopra la giunzione muscolo-tendinea.2 Di solito c’è debolezza muscolare con la flessione plantare nella gamba interessata.12

La ricerca ha stabilito che è più comune trovare il coinvolgimento del capo mediale del muscolo gastrocnemio nelle lesioni da strappo muscolare del polpaccio.1,2,5,10 Tuttavia, le lesioni ad altri elementi dei tessuti molli della parte inferiore della gamba possono portare ad una diagnosi differenziale di strappo al tendine plantaris, al tendine soleus, o al peroneus longus.2,4,12,13 Il capo laterale del gastrocnemio è stato anche trovato coinvolto nelle lesioni da strappo del muscolo del polpaccio, anche se, raramente.4 La presentazione clinica può anche suggerire uno sforzo del tendine d’Achille o una trombosi venosa profonda o tromboflebite.4,9,10,14 Allo stesso modo, i risultati possono spesso implicare la rottura di una cisti di Baker come fonte del dolore.1

Le diagnosi differenziali possono rappresentare un ostacolo impegnativo per il medico e spesso sono necessari ulteriori esami di imaging.15 Gli esami radiologici possono rivelarsi preziosi per confermare la diagnosi e preparare un adeguato ciclo di terapia.10 Il medico troverà inutili le radiografie semplici, poiché gli strappi muscolari nel polpaccio non interessano le ossa.4,13

L’ecografia diagnostica può essere considerata la modalità di scelta per confermare o escludere lo strappo del grastrocnemio, per determinare l’estensione della lesione dei tessuti molli e per valutare eventuali ematomi.1 La tecnica ecografica diagnostica può differenziare gli strappi parziali dagli strappi completi della rottura muscolare e rilevare le dimensioni del difetto.4 Quando c’è il dubbio di una possibile trombosi venosa profonda, l’indagine ecografica Doppler è molto utile per il chiarimento diagnostico.4 L’ecografia diagnostica può rivelare discontinuità delle fibre muscolari associate a edema ed ematoma estesi e ipoecogenicità indicativa di una raccolta di liquido intramuscolare.9 Alcuni studi hanno concluso che la presenza di un ematoma alla giunzione muscolo-tendinea suggerisce che la lacerazione è localizzata al capo mediale del muscolo gastrocnemio in opposizione al tendine plantaris che è una struttura avascolare.5

La risonanza magnetica per immagini (RMN) è più spesso utilizzata per delineare le lesioni muscolari e permette di differenziare tra il gastrocnemio e altre lesioni dei tessuti molli, migliorando il trattamento.4 La risonanza magnetica spesso rivela un’iperintensità intramuscolare o della giunzione muscolo-tendinea, indicativa di edema ed emorragia e l’ematoma alla giunzione muscolo-tendinea è patognomico.9

Quando si considera l’uso della diagnostica per immagini, il costo e la disponibilità sono fattori limitanti che possono determinare la selezione di alcune modalità di diagnostica per immagini. Ci sono vantaggi e svantaggi dell’ecografia diagnostica e della risonanza magnetica12, ma entrambe possono essere utilizzate per confermare lo strappo, localizzare il muscolo leso e determinare l’estensione della lesione7. Tuttavia, la convenienza e l’accessibilità rendono l’ecografia diagnostica la modalità di scelta.5,16

La letteratura supporta il trattamento conservativo degli strappi del gastrocnemio1,4,5,7,10,13,17 con la guarigione che avviene ovunque da 3-6 settimane2 con una riabilitazione completa. È stato dimostrato che fattori come la non conformità al trattamento e la presenza di lividi diffusi nei giorni precedenti il trattamento ritardano il recupero.13 Henning et al.18 hanno sottolineato che per quanto riguarda la storia naturale dello strappo del gastrocnemio, non ci sono modelli chiari. Mentre la ricerca ha dimostrato che la riabilitazione può facilitare il ritorno alla funzione, la minaccia di una nuova lesione rimane. Inoltre, il paziente può sperimentare sintomi a lungo termine di dolore e funzione limitata in base alla gravità della lesione e al successo della terapia.7

L’intervento iniziale comprende la limitazione delle attività e l’uso di stampelle o di un bastone per aiutare la mobilità, e questo può essere utile per le prime 1-2 settimane. Questo può aiutare a controllare l’emorragia e il dolore.7 Oltre alla protezione della parte inferiore della gamba, i ricercatori raccomandano riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione.4,5,7,10,13 I manicotti di neoprene sono utili per il trattamento compressivo precoce per diminuire la quantità di emorragia in seguito alla lesione e facilitare la prima deambulazione.10,19 Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che l’applicazione del calore e le tecniche dei tessuti molli come il massaggio sono controindicate nella fase iniziale della terapia, in quanto questi interventi terapeutici possono aumentare il rischio di emorragia.7

Nella fase sub-acuta, la riabilitazione dovrebbe consistere in un programma di stretching passivo e attivo, tecniche dei tessuti molli e allenamento della propriocezione.7 L’uso di modalità come la terapia laser a basso livello, l’ultrasuono terapeutico e la stimolazione elettrica sono appropriati come parte del piano di trattamento.7 Inoltre, il massaggio a frizione può aiutare a diminuire la formazione di aderenze.7 Quando il range di movimento migliora, il paziente può progredire da esercizi isometrici e isotonici, a esercizi di allenamento dinamico.7 Gli esercizi di condizionamento generale, gli esercizi a catena chiusa e gli esercizi specifici per lo sport hanno aiutato il paziente a guadagnare forza e agilità.7

Orchard et al.20 hanno concluso che c’è una mancanza di accordo nella ricerca attuale riguardo alle linee guida per il ritorno allo sport dopo gli strappi muscolari. Un punto di riferimento appropriato per il ritorno al livello di attività pre-traumatico è la capacità di camminare senza dolore.10

La gestione medica è necessaria se è presente un grande ematoma che richiede un drenaggio o se si sviluppa una miosite ossificante che complica la presentazione clinica.7,13 L’intervento chirurgico, come una fasciotomia, è considerato quando c’è una sindrome compartimentale acuta associata.8,13,21 Infatti, alcuni studi hanno dimostrato che l’incapacità di eseguire un singolo sollevamento del tallone è un indicatore per un intervento chirurgico.13