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Discussione

L’evoluzione dei modelli di assegnazione del fegato, in particolare con l’UNOS, ha dimostrato l’importanza della validazione basata sui dati dei fattori che avranno un impatto sulla sopravvivenza dei candidati. Il modello attuale è basato sulla gravità; quindi, i pazienti “più malati” dovrebbero teoricamente avere tempi di attesa più brevi sulla lista dei trapianti. Come previsto, i componenti del punteggio MELD, che sono il nucleo del modello UNOS per l’assegnazione del fegato, erano altamente predittivi di un tempo di attesa più breve. Anche se l’adozione del punteggio MELD da parte dell’UNOS è stato un passo avanti a beneficio dei candidati in lista d’attesa, ci sono una serie di altri fattori che hanno un impatto significativo sui tempi d’attesa.

I nostri risultati notano che i candidati con sodio sierico più basso hanno avuto un tempo d’attesa più breve rispetto ai candidati con sodio più alto. Si ritiene che l’ipertensione portale dovuta alla cirrosi induca una vasodilatazione sistemica e splancnica, con conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e iponatriemia. In modo simile, l’iponatriemia è stata trovata per essere un rivelatore precoce di disfunzione renale nei pazienti cirrotici, e quindi aumenta la mortalità in lista d’attesa . La gravità dell’iponatriemia può essere associata alla gravità complessiva della cirrosi e della malattia epatica allo stadio terminale, nonché al declino della funzione renale, con un impatto sul punteggio MELD. Gli studi hanno ora dimostrato che l’aggiunta di sodio al modello MELD può avere valori prognostici migliori. Allo stesso modo, l’ipoalbuminemia è associata a un tempo di attesa più breve. Poiché l’albumina è un’indicazione dello stato nutrizionale, a livelli sempre più bassi può essere il risultato del declino della funzione sintetica epatica, che si correlerebbe con un INR elevato. Sebbene Merli et al non abbiano trovato l’albumina come fattore di rischio indipendente per la mortalità tra i pazienti cirrotici, altri studi hanno scoperto che per ogni riduzione di 1 g di albumina nel siero, il rischio di morte aumenta del 45%, rendendola un fattore predittivo chiave di mortalità nella lista d’attesa per il trapianto di fegato, specialmente tra quelli con MELD <15 . Questo risultato giustifica la considerazione se l’inclusione dei livelli di albumina nel siero nei futuri modelli per l’assegnazione del fegato aiuterà a catturare i pazienti che hanno una malattia grave, ma non si riflette nella bilirubina, nella creatinina e nell’INR del siero.

Anche altri fattori di gravità della malattia contribuiscono al tempo di attesa. I punti di eccezione MELD e l’attuale ventilazione meccanica hanno rappresentato la gravità della malattia e riflettono la necessità di un trapianto di fegato urgente. Anche le complicazioni della cirrosi, come la presenza e il grado di ascite, diminuiscono il tempo di attesa. Inoltre, la presenza di sindrome epatopolmonare, ipertensione porto-polmonare, emorragia variceale e infezioni, che possono portare a una prognosi peggiore, devono essere ulteriormente chiarite e considerate nell’assegnazione dei fegati. I punti di eccezione MELD per l’HCC e l’attribuzione di una maggiore priorità ai pazienti in ventilazione meccanica/altro supporto vitale, rappresentano tentativi di diminuire la mortalità in lista d’attesa con il modello guidato dalla gravità. Una recente convalida del MELD >40 ha mostrato che questi candidati hanno effettivamente una mortalità in lista d’attesa più alta rispetto a quelli con HCC, nonostante il punteggio complessivo più alto tra i pazienti con HCC a causa dei punti di eccezione. Questo indica la necessità di rivalutare i fattori significativi che possono identificare più candidati che beneficerebbero di un trapianto precoce, migliorando così la sopravvivenza sulla lista d’attesa.

Un risultato interessante della nostra analisi è stato che i pazienti che avevano subito una procedura TIPS hanno aspettato più a lungo per il trapianto di fegato, soprattutto considerando che questi pazienti sono acutamente sanguinanti o hanno ascite refrattaria. I pazienti che sono attivamente sanguinanti, emodinamicamente stabili e sottoposti a una procedura TIPS urgente hanno un rischio maggiore di complicazioni. Poiché questi candidati diventano “troppo malati”, possono uscire dalla lista dei trapianti e non ricevere mai un organo. Inoltre, la TIPS elettiva è generalmente riservata ai pazienti con MELD <18, poiché questo è associato a migliori risultati e a una migliore sopravvivenza rispetto a quelli con MELD >18 . Un’altra ragione per l’aumento del tempo di attesa per i pazienti con posizionamento di TIPS potrebbe forse essere legata al miglioramento dell’ascite e della funzione renale dopo il posizionamento di TIPS, che porterebbe il punteggio MELD più basso di prima.

Al tempo di attesa hanno contribuito anche diversi fattori diversi dalla gravità della malattia. I pazienti più anziani hanno ricevuto il trapianto di fegato prima delle loro controparti più giovani. Questo può essere dovuto a molteplici fattori, tra cui le malattie del fegato che si manifestano negli adulti di mezza età rispetto ai giovani adulti, una maggiore probabilità di scompenso nei pazienti più anziani che hanno avuto la malattia del fegato per più tempo, e il dimensionamento dei fegati per il trapianto. Si è anche notato che gli afroamericani hanno tempi di attesa più brevi sulla lista dei trapianti di fegato. Anche se le ragioni non sono chiare e probabilmente multifattoriali, una spiegazione parziale può essere l’aumento della creatinina di base che si osserva tipicamente negli afroamericani a causa della loro maggiore massa muscolare.

La regione del trapianto è un importante fattore predittivo: ogni regione ha avuto tempi di trapianto significativamente diversi, che potrebbero essere il risultato di una maggiore richiesta in certe località o potrebbero riflettere la distribuzione di certi grandi centri di trapianto di fegato. Gli studi hanno rilevato che i candidati delle aree rurali sono stati registrati meno e hanno ricevuto meno trapianti, molto probabilmente a causa della loro distanza da un centro trapianti o della loro minore probabilità di completare una valutazione pre-trapianto. In particolare, abbiamo scoperto che coloro che vivevano nella regione 3 avevano il tempo più breve sulla lista d’attesa. Questo è stato in realtà perché il numero di fegati disponibili per il trapianto nel 2016 ha superato il numero di registrazioni in quella regione. Un altro fattore importante era il gruppo sanguigno ABO. Ci si aspetterebbe che i pazienti con gruppi sanguigni meno comuni aspettassero più a lungo sulla lista di trapianto, anche se i trapianti tra gruppi ABO vengono eseguiti in alcune circostanze di emergenza. Data l’eterogeneità nella distribuzione dei gruppi ABO nella popolazione, la disponibilità di organi sarà diversa, con conseguente variazione dei tempi di attesa. Un’altra scoperta interessante del nostro studio è stata la variazione dei tempi di attesa a seconda dello stato del pagatore primario. Si sa poco su come lo stato di pagatore primario possa influenzare i tempi di attesa per il trapianto di fegato e sono necessari ulteriori studi al riguardo.

Il modello basato sulla gravità che l’UNOS ha adottato quasi due decenni fa ha fatto grandi passi avanti nella diminuzione della mortalità in lista d’attesa. Tuttavia, come questo studio e i rapporti precedenti hanno indicato, altri fattori devono ancora essere considerati che hanno un impatto sia sul tempo di attesa che sulla sopravvivenza dei candidati al trapianto di fegato. In sintesi, il MELD è una parte importante nella previsione del tempo di attesa per il trapianto; tuttavia, non è l’unico fattore determinante. Sono necessarie ulteriori ricerche per affrontare le ragioni della variazione dei tempi di attesa tra demografie, regioni, tipi di gruppo sanguigno ABO e sistemi di pagamento, nel tentativo di ridurre i tempi di attesa, standardizzare il processo di elencazione e migliorare i risultati dei pazienti.