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Discussione

Questo studio porta nuove informazioni alla letteratura e rafforza le informazioni precedentemente pubblicate. Nello studio attuale si è verificato un tasso di successo più elevato nei cani sottoposti a chirurgia della cataratta rispetto alla gestione medica o a nessun trattamento. Anche se la percentuale di successo per le cataratte ipermature e mature era inferiore a quella delle cataratte immature, le possibilità di successo erano ancora più alte per tutti gli occhi sottoposti a facoemulsificazione e all’impianto di lenti intraoculari, indipendentemente dallo stadio, rispetto agli occhi che non hanno ricevuto l’intervento chirurgico.

La percentuale complessiva di successo chirurgico (79%) in questo studio è leggermente inferiore ai tassi di successo di altri studi in cui i tempi medi di follow-up variavano da 6 a 23 settimane dopo l’intervento (3,5,9). I tempi di follow-up hanno probabilmente influenzato il nostro tasso di successo. In questo studio, il tempo medio di follow-up era di 2,3 anni, che è più alto del tempo medio di follow-up in altri studi (3,5,9). Le differenze possono essere attribuibili a variazioni nella tecnica chirurgica, nei regimi di trattamento postoperatorio e nella metodologia dello studio. Il tasso di successo chirurgico è noto per diminuire nel tempo (2-5). Le complicazioni più comuni per i cani sottoposti a facoemulsificazione in questo studio sono state la malattia corneale (79,4%), l’ipema intraoperatorio (55,9%) e il glaucoma (38,2%). Questo è in accordo con i risultati precedenti che gli occhi che sperimentano l’emorragia intraoperatoria sono a più alto rischio di fallimento chirurgico (6) e che il glaucoma è una complicazione postoperatoria comune (2,6,8,10). Al contrario, Davidson et al (5) hanno scoperto che il distacco di retina è la complicazione post-chirurgica più comune, che si verifica nel 4,7% dei cani. In uno studio più recente, il 16,8% dei cani sottoposti a facoemulsificazione ha sviluppato un glaucoma, mentre dallo 0% all’1,25% ha sviluppato distacchi di retina (2).

L’incidenza del glaucoma post-operatorio (38,2%) in questo studio è più alta che in altri (2,5,8,10). Le differenze nei tempi di follow-up hanno probabilmente contribuito alle differenze tra questo e altri studi; tuttavia, i criteri per la diagnosi di glaucoma possono anche aver giocato un ruolo nelle disparità. In altri studi, il glaucoma è stato generalmente definito come un aumento della pressione intraoculare accompagnato da cambiamenti intraoculari che si verificano durante l’immediato periodo postoperatorio, fino a 72 ore dopo l’intervento (2,8). In questo studio, tutti gli occhi in cui la pressione intraoculare è aumentata oltre 30 mmHg durante questo periodo di tempo hanno ricevuto la diagnosi di glaucoma. Mentre tutti gli occhi con glaucoma postoperatorio hanno richiesto farmaci per abbassare la pressione intraoculare, un certo numero di questi casi sono stati svezzati con successo dai farmaci anti-glaucoma dopo diverse settimane di trattamento, non hanno avuto sequele clinicamente rilevabili e non hanno perso la vista. Non è noto se casi come questi siano stati inclusi nei gruppi di glaucoma di altri studi.

In questo studio, le ulcere corneali profonde e la cheratocongiuntivite sicca (KCS) hanno rappresentato la maggior parte delle malattie corneali e sono state viste sia nel gruppo trattato chirurgicamente che in quello trattato medicalmente. Lo sviluppo di KCS in molti cani non è sorprendente, dato che i cani diabetici, che costituiscono un’alta percentuale dei cani in questo studio, tendono ad avere una produzione lacrimale ridotta rispetto ai cani normali (11), e che i cani diabetici con cataratta hanno una produzione lacrimale inferiore rispetto ai cani non diabetici senza cataratta (12). La presenza di KCS può aver predisposto questi cani all’ulcerazione corneale. Un’altra potenziale spiegazione per l’alta incidenza di ulcere corneali può riguardare i farmaci applicati agli occhi. L’uso cronico di steroidi oftalmici, come è di routine dopo un intervento di cataratta, compromette la guarigione della ferita corneale e può predisporre allo sviluppo di cheratite batterica (13,14). Inoltre, i farmaci in questo studio sono stati dispensati in fiale multidose, rendendo necessario l’uso di conservanti oftalmici, noti per essere tossici per l’epitelio corneale (15). L’esposizione cronica ai conservanti oftalmici può aver compromesso la salute della cornea a lungo termine, soprattutto in combinazione con l’applicazione topica di steroidi e la ridotta produzione di lacrime acquose. Questo supporta la maggiore incidenza di malattia corneale nel gruppo trattato chirurgicamente rispetto al gruppo trattato medicalmente (19 di 34 rispetto a 9 di 35), poiché gli occhi sottoposti a facoemulsificazione ricevono tipicamente molti più farmaci, e quindi più esposizione ai conservanti, rispetto agli occhi che ricevono solo la gestione medica. Non è noto perché l’incidenza della malattia corneale post-operatoria in questo studio sia più alta rispetto agli studi precedenti (2,7); tuttavia, i protocolli di trattamento post-operatorio probabilmente giocano un ruolo significativo in queste differenze.

I lavori precedenti hanno dimostrato che l’uveite indotta dalle lenti è presente in tutte le fasi della cataratta, indipendentemente dall’evidenza clinica di uveite (16-18). La constatazione che l’uveite preoperatoria clinicamente rilevabile indotta dalle lenti non ha influenzato il risultato era quindi attesa. In questo studio, i tassi di fallimento per le cataratte mature e ipermature non erano significativamente diversi, ma erano superiori al tasso di fallimento per le cataratte immature. La scoperta dei tassi di successo più bassi per le cataratte mature e ipermature in questo studio è in accordo con altri (2,5,8) e suggerisce che il tasso di successo chirurgico diminuisce con l’aumentare della cronicità dell’uveite indotta dalle lenti. Una spiegazione di ciò può essere l’ostruzione del deflusso dell’acqua da parte delle membrane fibrovascolari preiridali, che sono note per verificarsi in presenza di un’infiammazione intraoculare persistente (19).

La percentuale di successo inferiore nei cani che ricevono la terapia medica era prevista. Il glaucoma secondario si verifica più frequentemente in occhi con cataratta che in occhi sottoposti a facoemulsificazione (10,20). Si pensa che circa il 20% degli occhi cataractosi svilupperà il glaucoma (10). Il trattamento medico mira a ridurre l’uveite facolitica, presente in tutti gli stadi della cataratta, ma non può eliminarla perché la causa sottostante rimane (10,16,18). Inoltre, il trattamento medico non inibisce i cambiamenti secondari come la formazione della membrana fibrovascolare preiridale (21). La patologia intraoculare legata all’uveite cronica dovrebbe quindi aumentare con la progressione della cataratta e nel tempo. Sebbene non sia stato specificamente esaminato in questo studio, anche la conformità del proprietario agli esami di ricontrollo potrebbe aver giocato un ruolo nella diminuzione del tasso di successo della gestione medica. I proprietari dei cani sottoposti a intervento chirurgico sono in genere molto motivati e vengono ampiamente consigliati sull’importanza del monitoraggio postoperatorio intensivo per mantenere la vista. Al contrario, i proprietari di cani ciechi potrebbero non vedere il valore della somministrazione di farmaci a lungo termine e il riesame di questi cani potrebbe essere meno frequente rispetto ai cani che hanno subito un intervento chirurgico. Questa ipotesi può essere supportata dai tempi di follow-up in questo studio, che erano più alti per il gruppo 3 (2,5 anni), seguito dal gruppo 2 (1,9 anni), e dal gruppo 1 (0,92 anni).

La scoperta che i cani piccoli più anziani avevano più probabilità di sperimentare il fallimento non è stata sorprendente, anche se questo contrasta con un altro studio in cui l’età non era un fattore nel risultato chirurgico (4). Le ragioni di questi risultati includono probabilmente il fatto che i cani più anziani hanno probabilmente risposte di guarigione meno robuste rispetto agli animali più giovani. Un ulteriore fattore, anche se non specificamente esaminato in questo studio, potrebbe essere una maggiore prevalenza di cataratte più avanzate e delle patologie secondarie associate nei cani più anziani.

Il motivo delle differenze legate alla razza nei tassi di fallimento non è chiaro. Non c’erano numeri sufficienti in questo studio per analizzare i tassi di fallimento per ogni razza individualmente; tuttavia, siamo stati in grado di dividere le razze per dimensioni – piccole, medie e grandi. Per i cani < di 8 anni, le razze grandi e medie avevano più probabilità di fallire rispetto alle razze piccole, mentre per i cani > di 8 anni, le razze medie e piccole avevano più probabilità di fallire rispetto alle razze grandi. La variazione dei risultati per razza è coerente con la letteratura, che riporta un’ampia varietà di razze come più suscettibili a varie complicazioni post-operatorie. Per esempio, un tasso sproporzionatamente alto di glaucoma è stato documentato per il Boston terrier (6), mentre un’alta incidenza di distacco della retina è stata osservata nel bichon frisé dopo un intervento di cataratta (22). Altri studi che esaminano il glaucoma secondario, compreso quello che si sviluppa dopo la facoemulsificazione, hanno trovato una varietà di razze sovrarappresentate (10,20). I labrador retriever erano sovrarappresentati in uno studio che esaminava la rottura spontanea del cristallino nei cani diabetici (23).

A causa del piccolo numero di cani non trattati (gruppo 1), la capacità di analizzare questi dati era limitata. Tuttavia, a causa della presenza di uveite indotta dalla lente per tutte le fasi della cataratta, l’infiammazione non trattata potrebbe aver portato allo sviluppo di complicazioni che richiedono l’enucleazione o l’eviscerazione e la protesi intrasclerale. Questa ipotesi è supportata da lavori precedenti che documentano l’uveite facolitica come una delle cause più comuni di glaucoma secondario, che era una delle complicazioni più comuni negli occhi non trattati (10,20). Dati gli scarsi risultati per tutti gli occhi colpiti, è evidente che il trattamento antinfiammatorio è lo standard minimo accettato per i cani con diagnosi di cataratta.

La cecità e la diminuzione della qualità della vita sono state indicate come la ragione principale dai proprietari di 4 dei 7 cani che hanno scelto l’eutanasia dopo il trattamento medico o senza trattamento. Questo è simile ai risultati di uno studio precedente, in cui circa il 10% dei cani ciechi sono stati sottoposti ad eutanasia a causa di problemi associati alla cecità (24). Questo suggerisce che la facoemulsificazione è importante non solo per massimizzare le possibilità di mantenere un occhio confortevole, ma anche per il benessere generale del cane. Il ripristino della vista, quando possibile, è chiaramente superiore alla cecità. Anche se la cecità è ancora un risultato potenziale dopo la facoemulsificazione, un tempo mediano di 2,9 anni prima del fallimento rappresenta una porzione significativa della durata della vita di un cane.

Ci sono state diverse limitazioni in questo studio. Abbiamo incluso solo i cani con più di 6 mesi di follow-up. Questo può aver influenzato negativamente il tasso di successo, in quanto i cani con complicazioni persistenti hanno maggiori probabilità di essere restituiti per le cure di follow-up rispetto ai cani in cui non vengono rilevati problemi. Inoltre, i cani che si presentano a un istituto di riferimento sono solo un piccolo sottoinsieme della popolazione nel suo complesso, e questi risultati non tengono conto degli individui che non vengono mai presentati a un oftalmologo veterinario. Infine, la natura retrospettiva di questo studio limita la capacità di ottenere informazioni cliniche dettagliate da tutte le registrazioni, nonché la capacità di controllare le variabili multiple. Tuttavia, le differenze nella gestione clinica sono state ridotte al minimo, poiché solo 2 oftalmologi hanno gestito i pazienti in questo studio e un protocollo standard di trattamento postoperatorio viene utilizzato in questa istituzione.

I risultati di questo studio mostrano un tasso di successo superiore per la chirurgia rispetto ad altre modalità di gestione della cataratta, soprattutto se eseguita all’inizio del processo della malattia. Questo dovrebbe incoraggiare i medici generici a raccomandare più spesso la facoemulsificazione e a riferirsi più prontamente dopo la presentazione iniziale. Questo studio sottolinea anche la prognosi grave per gli occhi cataratici quando non viene istituito alcun trattamento. Queste informazioni dovrebbero quindi rinforzare i medici che quando la facoemulsificazione non è possibile, non fare nulla è inaccettabile e, come minimo, la terapia antinfiammatoria e il monitoraggio continuo sono essenziali per il mantenimento della salute oculare. CVJ