PMC

Discussione

Questo è il più grande studio ad oggi che valuta le pratiche di trattamento e gli esiti in ospedale dei neonati con SVT. Nel complesso, la recidiva SVT in ospedale è stata elevata (13%), e quasi un quinto della nostra coorte ha sperimentato un AE durante la terapia di prevenzione secondaria. Inoltre, abbiamo trovato una variazione significativa nella pratica dei farmaci usati per trattare la SVT. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che sono necessari ulteriori studi per stabilire le migliori pratiche nel trattamento della SVT nei neonati per migliorare gli esiti e ridurre il rischio di effetti collaterali legati al trattamento.

La SVT è un’importante comorbidità nella popolazione NICU. Sebbene la SVT isolata in neonati altrimenti sani sia raramente fatale, la SVT può contribuire all’instabilità emodinamica e influire negativamente sugli esiti nei bambini con comorbidità associate. In uno studio monocentrico di 1755 pazienti di età ≤25 anni con una diagnosi di SVT alla dimissione, la mortalità in ospedale tra i pazienti con malattia cardiaca strutturale era del 6% rispetto a solo l’1% per quelli senza malattia cardiaca strutturale. In uno studio multicentrico di 171 neonati ricoverati presso un istituto partecipante al Pediatric Health Information System (PHIS) con una diagnosi primaria di SVT e nessun CHD, nessun paziente è morto durante il ricovero. I risultati sono stati simili nella nostra coorte, dove la mortalità era significativamente più alta nei neonati con SVT e CHD rispetto a quelli con SVT senza CHD, anche se abbiamo osservato la mortalità in quest’ultimo gruppo. La durata della permanenza in ospedale nei pazienti senza CHD era anche più lunga di quanto riportato negli studi precedenti. Nello studio PHIS di 171 neonati con SVT ma senza CHD, la durata mediana della degenza era di soli 4 giorni. Le differenze nell’età e nella gravità della malattia possono spiegare la maggiore mortalità e la più lunga durata della permanenza sia nei neonati con che in quelli senza CHD nella nostra coorte, come evidenziato dal fatto che quasi la metà dei neonati nello studio PHIS non sono stati trattati in un’unità di terapia intensiva, mentre tutti i neonati nel nostro studio sono stati identificati in una NICU.

Adenosina è la terapia abortiva di scelta per la maggioranza dei neonati. L’adenosina è stata precedentemente descritta come terapia abortiva di prima linea per tutti i tipi di SVT tranne il flutter atriale, dove la cardioversione è favorita. Dato il basso tasso di flutter atriale osservato nella nostra coorte, abbiamo previsto che l’adenosina sarebbe stata utilizzata più frequentemente.

Le pratiche di terapia di gestione acuta variano ampiamente, ma non sono cambiate significativamente negli ultimi dieci anni. Le terapie di gestione acuta come l’amiodarone, l’esmololo e la procainamide sono spesso utilizzate per trattare la SVT intrattabile che non può essere interrotta con l’adenosina o la cardioversione, o si ripresenta rapidamente. Questi farmaci sono stati utilizzati il primo giorno di terapia nel 7% della coorte complessiva, suggerendo una bassa prevalenza complessiva di SVT intrattabile nei neonati ospedalizzati. La terapia acuta è stata usata più frequentemente nei bambini con CHD. Ciò può essere dovuto a una maggiore refrattarietà della SVT in questi bambini o a maggiori preoccupazioni per il rischio di recidiva e di compromissione emodinamica associata in questa fragile popolazione. L’amiodarone era la terapia acuta più comunemente usata nella nostra coorte. La terapia con amiodarone per la gestione acuta della SVT ricorrente adenosina-refrattaria nei bambini è stata segnalata in precedenza, compreso uno studio retrospettivo che confronta la sua sicurezza ed efficacia alla procainamide. In uno studio su 37 pazienti di età inferiore ai 19 anni, la procainamide è risultata più efficace dell’amiodarone nel trattamento della SVT ricorrente senza differenze osservate negli eventi avversi. Tuttavia, quando si è limitato il confronto ai neonati con meno di 30 giorni di età (n=20), non c’era alcuna differenza di efficacia o sicurezza tra le due terapie. Da notare che l’amiodarone è stato usato più frequentemente nei neonati (16/20 su amiodarone contro 4/20 su procainamide). Nessun altro studio ha valutato la sicurezza o l’efficacia delle terapie acute per la SVT neonatale. Considerando la scarsità di prove per guidare la scelta della terapia ottimale in questa situazione, non è sorprendente vedere tale eterogeneità nella terapia della SVT acuta nei neonati.

Le terapie di prevenzione secondaria variano ampiamente, e le preferenze dei farmaci sono cambiate nel tempo. Nella nostra coorte, i beta-bloccanti sembrano aver sostituito la digossina come farmaco di scelta negli ultimi anni. Digossina e beta-bloccanti sono generalmente considerati il trattamento di prima linea per la prevenzione secondaria della SVT. Tuttavia, non vi è alcuna spiegazione basata sull’evidenza per il marcato aumento dell’uso dei beta-bloccanti e la diminuzione dell’uso della digossina nel tempo. Infatti, lo studio 2012 Study of Antiarrhythmic Medications in Infancy (SAMIS) non ha trovato alcuna differenza significativa nell’efficacia tra i due farmaci. In particolare, questo studio è stato interrotto prematuramente a causa della difficoltà di reclutamento dei pazienti, limitando l’interpretabilità dei suoi risultati. Uno studio retrospettivo di efficacia comparativa utilizzando un sottoinsieme della coorte Pediatrix (n = 457) qui descritto ha confermato la tendenza osservata nello studio SAMIS e ha dimostrato che la digossina era più efficace dei beta-bloccanti senza alcuna differenza nell’incidenza di eventi avversi. Come negli studi precedenti e nei sondaggi tra i fornitori, le terapie normalmente considerate di seconda linea, come l’amiodarone, la flecainide o il sotalolo, sono state usate meno frequentemente e sono state più spesso prescritte come parte di un regime multifarmaco. Nello studio PHIS, il 44% dei neonati aveva ricevuto una terapia di seconda linea e il 45% aveva ricevuto una terapia multifarmaco al momento della dimissione. La combinazione di digossina e beta-bloccanti era la terapia multifarmaco più comune, seguita dalle combinazioni che includevano l’amiodarone. Abbiamo osservato una distribuzione simile delle combinazioni di farmaci nel nostro studio, con digossina e beta-bloccanti più comuni, ma un minor numero di bambini (17%) ha ricevuto una terapia multifarmaco nel complesso. Il tasso di terapia multifarmaco nello studio PHIS era alto e, come hanno concluso gli autori, potrebbe essere stato legato alla gravità degli episodi SVT o a precedenti fallimenti delle terapie ambulatoriali. La nostra coorte consisteva esclusivamente di neonati ricoverati in NICU, la maggior parte dei quali non avrebbe ancora avuto una prova di terapia ambulatoriale.

Nessuna delle terapie di prevenzione secondaria che abbiamo studiato ha dimostrato un profilo di sicurezza marcatamente diverso. Nel complesso, gli effetti collaterali sono stati osservati in quasi il 20% dei bambini trattati con una terapia di prevenzione secondaria. C’è stata una maggiore incidenza di ipotensione nei bambini con flecainide e amiodarone, e i bambini con flecainide hanno anche avuto un’incidenza significativamente maggiore di enzimi epatici elevati. La valutazione degli AE in uno studio retrospettivo è difficile a causa delle comorbilità e l’uso di farmaci concomitanti; tuttavia, questi dati possono essere importanti per rilevare eventi rari e per confrontare le terapie. Da notare che l’ipotensione è un noto effetto collaterale dell’amiodarone, e la maggiore incidenza nei neonati con amiodarone può indicare la necessità di essere particolarmente cauti nei neonati emodinamicamente instabili. Inoltre, la maggiore incidenza di enzimi epatici elevati nei pazienti che assumono flecainide può giustificare ulteriori studi. Nei precedenti studi di farmacocinetica nei neonati, la funzione epatica non è stata misurata o registrata come evento avverso. Tuttavia, negli studi sugli adulti, sono stati riportati enzimi epatici elevati. Il meccanismo non è chiaro, ma tende ad essere transitorio e auto-risolutivo.

I punti di forza del nostro studio includono la sua grande dimensione del campione e i dati clinici dettagliati forniti dal Pediatrix Clinical Data Warehouse. A differenza di un database amministrativo, siamo stati in grado di estrarre l’uso quotidiano dei farmaci, le diagnosi e gli eventi avversi clinici e di laboratorio. Questo ci ha permesso di fornire una descrizione dettagliata dei tempi e della natura della farmacoterapia nei bambini con SVT. Inoltre, siamo stati in grado di fornire ulteriori informazioni sul profilo di sicurezza delle terapie di prevenzione secondaria nei bambini, un aspetto importante dato l’alto tasso di risoluzione spontanea della SVT nell’infanzia e la necessità associata di minimizzare i danni correlati ai farmaci. Il nostro studio è limitato alle informazioni sui neonati ricoverati in NICU. Mancano i dati sulle recidive di SVT, sui cambiamenti nei regimi farmacologici e sugli eventi avversi sperimentati dai neonati nell’ambiente ambulatoriale. Le diagnosi si basano sulla documentazione dell’operatore al letto e mancano i risultati dell’elettrocardiogramma per confermare le diagnosi di SVT e fornire una categorizzazione più specifica dei tipi di SVT in base al meccanismo fisiopatologico sottostante. Tale categorizzazione richiederebbe spesso una consultazione con un cardiologo pediatrico o un elettrofisiologo, e possibilmente includerebbe test diagnostici invasivi. Anche se questo potrebbe essere più specifico, crediamo che la nostra classificazione basata sulla documentazione dei fornitori del letto può fornire un quadro più realistico della gestione quotidiana dei bambini con SVT. Non abbiamo informazioni sul verificarsi e sui tempi di qualsiasi intervento chirurgico cardiaco. Questo preclude qualsiasi descrizione o commento sull’incidenza delle aritmie perioperatorie e sulla variazione della pratica farmacologica in quel periodo. Non abbiamo anche informazioni sul dosaggio dei farmaci, che possono influenzare i risultati e la sicurezza. Alcuni effetti collaterali, come la funzione tiroidea anormale o aritmie ventricolari, e gli effetti sui parametri ECG come la durata QRS e l’intervallo QT, non sono stati catturati. Nonostante queste limitazioni, il nostro studio fornisce preziose informazioni sul trattamento della SVT nei neonati.

In sintesi, questo studio è il più grande fino ad oggi che valuta le pratiche attuali e gli esiti della SVT nei neonati. Nel complesso, c’è stata una variazione significativa nelle abitudini di prescrizione sia per la gestione acuta che per le terapie di prevenzione secondaria. Questa variazione riflette probabilmente una generale mancanza di prove nella gestione della SVT ed è particolarmente preoccupante nei neonati tenaci con CHD o altre gravi comorbidità dove la SVT è associata a un tasso di mortalità relativamente alto. Inoltre, c’è ancora spazio per migliorare la riduzione della ricorrenza dell’aritmia e l’incidenza degli eventi avversi. Considerando la variazione significativa nel trattamento della SVT e gli esiti subottimali, sono necessari ulteriori studi clinici per determinare le migliori pratiche nel trattamento della SVT nei neonati.