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Caro Editore,

L’ileostomia terminale, introdotta da Brooke nel 1952, è diventata una procedura popolare nella chirurgia colorettale. I tassi di complicanze postoperatorie riportati vanno dal 5 al 100%. Le complicazioni più comuni includono prolasso, necrosi, ernia parastomale ed erosioni cutanee peristomali.

Il prolasso stomale, come complicazione a lungo termine, si verifica nel 22% degli adulti e nel 38% dei bambini. È causato dall’invaginazione dell’intestino ridondante prossimale attraverso la parte distale in pazienti con ileostomia o colostomia. Uno stoma ad anello presenta un rischio maggiore di prolasso rispetto ad uno stoma terminale. La colostomia ad anello è più incline al prolasso rispetto all’ileostomia. Sono stati riportati tassi di prolasso che vanno dal 3 al 42%. Il prolasso stomale postoperatorio immediato è molto raro.

Presentiamo un caso di ostruzione del piccolo intestino causato da prolasso e intussuscezione attraverso l’ileostomia terminale in una donna di 36 anni che è stata sottoposta a laparotomia urgente a causa della malattia di Crohn dell’ileo terminale vicino alla valvola ileocecale. Alla paziente è stata diagnosticata la malattia di Crohn nel 2008. È stata trattata in modo conservativo (Salofalk, Metypred, PPI, Scopolan). Nonostante l’aumento dei sintomi di ostruzione, la paziente non è stata trattata chirurgicamente. Al momento del ricovero nel luglio 2008, l’IMC della paziente era di 14,5 (peso corporeo 42 kg) e il suo livello di albumina nel siero era del 2,28%. La paziente ha presentato segni e sintomi di ostruzione dell’intestino tenue. Dopo una preparazione a breve termine, il paziente è stato sottoposto a laparotomia. Alla laparotomia, un’ansa lunga 19 cm dell’ileo distale è stata trovata ristretta, infiammata, edematosa, congestionata, ispessita e causava un’ostruzione ileale. L’ileo, di 11 cm di diametro e lungo 30-40 cm, era disteso e infiammato. Le anse prossimali del piccolo intestino sembravano normali.

Il paziente è stato sottoposto a resezione parziale dell’ileo malato. L’ileostomia terminale è stata eseguita per evitare l’anastomosi primaria, perché il paziente era considerato ad alto rischio, con ipoalbuminemia e malnutrizione. Era difficile eseguire l’ileostomia terminale con eversione a causa dell’infiammazione estesa. Inoltre, l’ileostomia estroflessa è stata fissata con suture a U passanti per evitare la de-eversione. Il bordo libero del mesentere ileale è stato suturato al peritoneo parietale laterale. Il giorno postoperatorio 2, si è verificato un marcato prolasso (30 cm) dell’intestino tenue attraverso l’ileostomia.

La riduzione manuale del prolasso non ha avuto successo. Il paziente è stato portato in sala operatoria (OR), dove il prolasso è stato ridotto in anestesia generale. Il giorno postoperatorio 6, il prolasso marcato di almeno 30 cm nell’intestino tenue si è ripresentato. Il paziente è stato sottoposto a laparotomia e il prolasso e l’intussuscezione ileale sono stati ridotti.

I 40 cm terminali dell’ileo erano ispessiti e distesi fino a 9-11 cm. Fu eseguita una plicatura intestinale di Reymond modificata di 4 anse ileali, ciascuna lunga circa 15 cm. Una singola fila di punti Vicryl 3-0 interrotti (Ethicon Inc., Cincinnati, USA) è stata posta sul mesentere a circa 1 cm dal suo attacco all’intestino. La fissazione dei 60-70 cm di ileo terminale ha impedito un successivo prolasso e l’intussuscezione delle anse ileali prossimali ristrette in un ileo terminale ampio e rigido.

Il giorno successivo a questa procedura, la paziente ha iniziato a tollerare una dieta normale, ed è stata dimessa 1 settimana dopo. Al follow-up di 2 settimane, la paziente era in ottime condizioni con una ileostomia dall’aspetto quasi normale.

La procedura preventiva utilizzata nel nostro caso di una paziente donna di 36 anni con 2 episodi di prolasso ileostomico precoce post-operatorio assomiglia alla procedura Nobel che è stata utilizzata in un caso simile descritto da Irving et al. nel 1955. Poiché questo è stato il primo caso di questa natura che ho incontrato nei miei 47 anni di pratica chirurgica, ho le seguenti 2 domande:

1. È meglio eseguire un’ileostomia terminale o laterale in un ileo largo, infiammato e rigido?

2. Come si può prevenire l’invaginazione del piccolo intestino prossimale peristaltico e stretto nell’ileo terminale disteso?