Parto assistito sotto vuoto e lesioni da parto

In alcuni casi durante un parto vaginale difficile, il bambino può richiedere più di una normale spinta per passare attraverso il canale del parto. Quando si incontra questa difficoltà, i ginecologi hanno a disposizione vari strumenti di assistenza al parto. Uno degli strumenti ostetrici più usati è il cosiddetto estrattore a vuoto o pompa a vuoto. Il vuoto è un dispositivo di assistenza che ha lo scopo di aumentare gli sforzi espulsivi materni guidando delicatamente il vertice del feto attraverso il canale del parto.

Come funziona? Un estrattore a vuoto ha una ventosa morbida attaccata a una maniglia di leva. La ventosa è progettata per afferrare la testa del bambino ed è collegata ad una pompa a vuoto per creare un sigillo di aspirazione sulla testa. Il medico fondamentalmente posiziona la ventosa sulla parte accessibile della testa del bambino, accende la pompa per creare una presa sigillata, e poi usa la maniglia attaccata alla ventosa per tirare e manovrare il bambino fuori.

Quando il medico usa strumenti, come un estrattore a vuoto o un forcipe ostetrico, la procedura viene definita “parto vaginale operativo”. La ricerca attuale suggerisce che circa 1 su 20 (o 5%) nascite vive negli Stati Uniti sono il risultato di un parto vaginale operativo. Tuttavia, in alcune regioni del paese i tassi di parto operativo arrivano al 20-25%. Gli estrattori a vuoto hanno ampiamente sostituito il forcipe ostetrico come strumento di scelta per i parti vaginali operativi. Oltre l’80% di tutti i parti operativi vengono eseguiti con un qualche tipo di pompa di estrazione a vuoto piuttosto che con il forcipe. Parte della ragione di questa tendenza è stata l’alto tasso di lesioni associate all’uso del forcipe. Al di fuori della comunità ostetrica, il forcipe è diventato famoso per aver causato lesioni alla testa dei bambini. Anche se i dispositivi a vuoto sono generalmente considerati più sicuri del forcipe, gli estrattori a pompa a vuoto causano effettivamente migliaia di lesioni alla nascita ogni anno.

Quando è appropriato il parto assistito da vuoto?

Perché gli estrattori a vuoto aumentano il rischio di lesioni, i medici dovrebbero usarli solo in determinate circostanze. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha pubblicato delle linee guida nel 2000 che stabiliscono una lista di circostanze in cui l’estrattore a vuoto può essere appropriato. Le linee guida dell’ACOG elencano le seguenti circostanze come indicazioni per il parto assistito da vuoto:

È importante notare che tutti questi indicatori sono tutt’altro che assoluti perché in ciascuna di queste situazioni un cesareo d’emergenza potrebbe anche essere una risposta appropriata e forse migliore dell’estrazione a vuoto.

Come le estrazioni a vuoto vanno male

Se tutto va bene e il medico impiega il livello richiesto di abilità e tecnica, l’estrazione a vuoto è un modo perfettamente sicuro per facilitare un parto vaginale difficile. Sfortunatamente, la sala travaglio e parto non è un luogo dove le cose vanno sempre secondo i piani e anche i migliori ginecologi occasionalmente fanno errori di giudizio e/o di abilità. Indipendentemente dalle circostanze circostanti, l’uso di un dispositivo a vuoto aumenta immediatamente il rischio complessivo di una lesione da parto. Le lesioni da parto legate alle consegne sottovuoto di solito avvengono in uno dei seguenti modi: (1) il medico posiziona erroneamente la coppa della pompa a vuoto nella posizione sbagliata sulla testa del bambino; (2) il medico sceglie la misura o il tipo di coppa a vuoto sbagliata per la testa del bambino; (3) il medico torce troppo il collo e la testa; (4) il medico tira con forza eccessiva o nella direzione sbagliata; o (5) il medico passa troppo tempo ad usare il vuoto prima di optare per un cesareo di emergenza. Il medico non può impegnarsi troppo nel parto vaginale assistito dal vuoto e deve essere disposto ad abbandonare lo sforzo a favore di un cesareo quando è necessario.

Lesioni da parto comuni derivanti dall’estrazione a vuoto

Quando le consegne assistite dal vuoto vanno male, tendono a provocare alcuni tipi di lesioni da parto che possono variare da lievi a molto gravi. Il trauma cranico esterno causato da errori di estrazione sottovuoto può spesso portare a gravi danni cerebrali al neonato.

• Ematoma subgale: un ematoma subgale è un tipo raro e potenzialmente pericoloso per la vita di lesioni alla testa che può derivare da un errore di estrazione sottovuoto. Gli ematomi subgaleali si verificano quando le vene emissarie che circondano il cranio e il cervello sono rotte da un trauma cranico esterno. La rottura di queste vene fa sì che il sangue si accumuli nell’area tra il cranio e il cuoio capelluto causando gonfiore e pressione interna. Quando il sangue continua ad accumularsi intorno alla testa, la pressione e l’interruzione del flusso sanguigno possono danneggiare il cervello del bambino. Quando i bambini nascono con ematomi subgaleali è spesso legato all’estrazione a vuoto.
• Cefaloematoma: Un cefaloematoma è un tipo meno grave di accumulo di sangue intorno alla testa. I cefaloematomi si verificano in un’area diversa della testa rispetto agli ematomi subgalei e sono molto meno gravi perché l’accumulo di sangue è più contenuto e meno probabile che si diffonda e causi ulteriori lesioni al cervello.
• Idrocefalo: L’idrocefalo è un grave tipo di lesione che si verifica quando un trauma cranico esterno causa un gonfiore che blocca la circolazione del liquido cerebrospinale (CSF) fuori dai ventricoli cerebrali. Il blocco fa sì che il CSF si accumuli all’interno del cervello causando un pericoloso gonfiore interno che spesso risulta in un danno permanente al cervello.
• Episiotomie: Un’episiotomia è una procedura che a volte viene fatta per allargare l’apertura vaginale al fine di consentire ai medici di utilizzare un estrattore a vuoto. Un’incisione è fatta nel perineo, il tessuto tra la vagina e l’ano. Queste incisioni a volte hanno difficoltà a guarire e possono causare complicazioni durature.

Letteratura e risorse

• Levin, G, Elchalal, U, et, al: Fattori di rischio associati all’emorragia subgalealea nei neonati esposti all’estrazione a vuoto. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98(11):1464-1472 (gli autori sorprendentemente non hanno trovato una correlazione tra l’emorragia subgalealea e la durata del vuoto o il numero di slogature).
• Hanigan WC, Morgan AM, Stahlberg LK, Hiller JL. Emorragia tentoriale associata all’estrazione a vuoto. Pediatrics 1990;85(4):534-9 (giunge alla conclusione opposta a quella dell’articolo di Levin del 2019 che trovava che le “forze generate sul cranio fetale dall’estrazione a vuoto sono simili a quelle prodotte dal forcipe e provocano lacerazione tentoriale, rottura venosa ed emorragia subdurale).
• Lindgren L. The influence of pressure upon the fetal head during labour. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56(4):303-9 (discutendo la pressione sulla testa fetale).
• Mann LI, Carmichael A, Duchin S. The effect of head compression on FHR, brain metabolism and function. Obstet Gynecol 1972;39(5):721-6 (studio sull’effetto della compressione della testa fetale sulla frequenza cardiaca e la funzione cerebrale nelle pecore).
• Medlock MD, Hanigan WC. Trauma neurologico alla nascita. Lesioni intracraniche, del midollo spinale e del plesso brachiale. Clin Perinatol 1997;24(4):845-57.