Abstract
L’esame rettale e la disimpressione fecale sono procedure comuni eseguite quotidianamente nel dipartimento di emergenza. Qui riportiamo un raro caso di un paziente che ha subito un arresto cardiaco e infine la morte probabilmente a causa della manipolazione rettale. Un uomo di 66 anni ha presentato al Dipartimento di Emergenza (ED) con un reclamo di distensione addominale e costipazione. È stato eseguito un esame rettale. Durante l’esame il paziente è diventato apneico. Sul monitor cardiaco il paziente è stato trovato in attività elettrica senza polso con un ritmo bradicardico. La nostra raccomandazione sarebbe quella di fornire un’adeguata analgesia e uno stretto monitoraggio del paziente per coloro che si sottopongono a questa procedura, specialmente i pazienti con un significativo carico di feci.
1. Introduzione
L’esame rettale e la disimpattazione fecale sono procedure eseguite quotidianamente nel Dipartimento di Emergenza (ED). L’esplorazione digitale è una parte necessaria della valutazione di un paziente in molteplici presentazioni, tra cui l’emorragia gastrointestinale (GI), la valutazione della prostata, o l’esecuzione della disimpattazione. La procedura, sebbene scomoda, è generalmente considerata benigna ed è raramente associata a complicazioni gravi. Le complicazioni sono rare ma possono includere la perforazione, la formazione di ragadi anali, l’ostruzione del tratto urinario e l’emorragia rettale.
Sono state riportate aritmie fatali negli anziani. Dato che la disimpattazione si verifica spesso negli anziani e nei malati cronici, le complicazioni possono avere risultati fatali. L’arresto bradicardico di attività elettrica senza polso (PEA) è una condizione clinica che si incontra frequentemente nell’ED e che spesso rappresenta un evento terminale. Qui, segnaliamo un caso raro di un paziente che soffre un arresto cardiaco e infine la morte probabilmente a causa della manipolazione rettale. L’arresto sembra essere stato precipitato da un evento bradicardico mediato dal sistema vagale nell’ambito di una concomitante manipolazione rettale e dopo una ricerca della letteratura questo sarebbe il primo caso riportato del suo genere.
2. Case Report
Un uomo di 66 anni che è stato a lungo detenuto in un ospedale psichiatrico forense si è presentato al Dipartimento di Emergenza con un reclamo di distensione addominale. Il paziente ha negato qualsiasi nausea o vomito, ma ha riferito una diminuzione dell’appetito che ha attribuito al disagio addominale. Il suo ultimo movimento intestinale risale a cinque giorni fa. Il paziente ha anche sostenuto la disuria. Una tomografia computerizzata (CT) dell’addome e della pelvi è stata eseguita prima dell’arrivo in ED e le immagini sono state portate con il paziente.
Il paziente aveva una storia medica passata notevole per schizofrenia paranoica, disturbo bipolare, tubercolosi latente e aneurisma aortico ascendente. Non vi era alcuna storia nota di malattia epatica. I farmaci del paziente includevano clozapina, flufenazina, litio, paroxetina, lorazepam e aloperidolo. Non aveva allergie note ai farmaci e non aveva cambiato i farmaci di recente. La revisione completa dei sistemi era altrimenti negativa. Il paziente non aveva una storia di precedenti interventi chirurgici, non fumava, non beveva, non consumava droghe illecite e aveva una storia familiare non contributiva.
Al momento della presentazione iniziale all’ED i suoi segni vitali erano: frequenza cardiaca (HR), 104; pressione sanguigna (BP), 147/101; frequenza respiratoria (RR), 22; pulsossimetria, 93% su aria ambiente; e temperatura, 36,4 gradi Celsius.
All’esame del paziente, la sua mucosa orale era notevolmente secca. Il suo esame cardiaco era irrilevante con S1 e S2 normali, nessun soffio, sfregamento o galoppo, e pulsazioni 2+ in tutte e quattro le estremità e i suoi polmoni erano chiari all’auscultazione bilateralmente. L’addome del paziente era sodo e grossolanamente disteso ed è stato notato che assomigliava ad una paziente incinta a termine. Le vene superficiali dilatate sono state notate sull’addome e la palpazione ha rivelato una lieve e diffusa tenerezza senza rimbalzo o guardia. La paziente era sveglia, vigile e orientata all’ora, alla data e all’ambiente.
Le analisi erano notevoli per il sodio di 115 mmol/L e un’osmolalità del siero di 251 mOsm/kg. Il livello di potassio era 5,2 mmol/L, il cloruro 80 mmol/L, il bicarbonato 21 mmol/L, la creatinina 1,58 mg/dL, l’acido lattico 1,5 mmol/L, la troponina T < 0,01 ng/mL, e il livello di litio 1,0 mmol/L. Il paziente era leggermente anemico con un’emoglobina di 11,5 g/dl, mentre il suo restante conteggio completo del sangue (CBC) era irrilevante con una conta dei globuli bianchi (WBC) di 9,44/L e piastrine di 318/L. Un elettrocardiogramma è stato ottenuto durante la valutazione in ED (Figura 1) che ha mostrato una tachicardia sinusale di 105 battiti al minuto, QRS 98s, QTc 415 ms, e onde T a picco nelle derivazioni precordiali.
All’esame della TC, sono state notate grandi anse dilatate del colon fino a 12 cm (Figure 2 e 3).
Durante il decorso in ED, il servizio chirurgico per acuti è stato consultato per un’ulteriore gestione. Un esame rettale è stato eseguito dal medico residente con un piano di disimpegno immediatamente successivo. Il paziente è stato posizionato sul lato sinistro. All’esame rettale furono trovate feci molli. Durante l’esame rettale, l’infermiera nella stanza notò che il paziente era apneico e fu chiamato un codice. Il paziente non ha risposto per meno di un minuto prima che l’infermiera notasse il suo cambiamento di stato. Il paziente non ha avuto nuove lamentele prima del suo arresto.
Purtroppo, il paziente non era su un monitor cardiaco in quel momento. Posizionando immediatamente il paziente su un monitor, è stato notato un ritmo bradicardico. Dopo un controllo del polso, il paziente è stato trovato in attività elettrica senza polso. È stata avviata la rianimazione cardiopolmonare (CPR) ed è stato seguito il protocollo Advanced Cardiac Life Support (ACLS), compresa l’intubazione. L’ecografia iniziale al letto non ha mostrato alcuna attività cardiaca. In seguito a più cicli di RCP e farmaci ACLS, è stato ottenuto il ritorno della circolazione spontanea (ROSC). Il paziente è poi andato di nuovo in PEA con un ritmo bradicardico, ma il ROSC è stato nuovamente ottenuto ed è rimasto. Un’emogasanalisi arteriosa post-arresto era notevole per pH 6,84, pCO2 100 mmHg e pO2 94,5 mmHg. Il paziente è stato quindi ricoverato nell’Unità di cura intensiva (ICU) con infusioni di epinefrina, norepinefrina e vasopressina. Al momento del ricovero in ICU il paziente aveva un normale ritmo sinusale di 98. Otto giorni dopo il paziente è spirato in seguito alla conferma di una lesione cerebrale anossica e alla decisione di fornire cure di conforto.
3. Discussione
Una ricerca della letteratura attraverso PubMed non ha potuto trovare casi riportati di morte secondaria all’esame rettale o alla disimpattazione. Fausel e Paski hanno riportato un caso di disreflessia autonomica in un paziente che ha portato a una crisi epilettica dopo una colonscopia. Ruan ha riportato un caso di un maschio di 29 anni che si è convertito da fibrillazione atriale a normale ritmo sinusale dopo l’esame rettale prima dell’inizio dell’anticoagulazione. Noi crediamo che, data la situazione, questo paziente ha probabilmente subito un arresto cardiaco secondario alla stimolazione bradicardica da manipolazione rettale causando un aumento dell’attività parasimpatica come mediato dal nervo vago. Qualsiasi stimolazione di questo nervo lungo il suo percorso porta ad un rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose nel cuore causando una risposta parasimpatica. Data la significativa iponatriemia e iperkaliemia di questo paziente, l’aumento della stimolazione vagale può essere stato il punto di svolta in una situazione già tenue. I farmaci del paziente possono anche aver giocato un ruolo nell’arresto cardiaco del paziente. Il litio è noto per avere effetti cardiaci tra cui appiattimento dell’onda T, disfunzione del nodo del seno, fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare. Queste complicazioni sono spesso peggiori nelle gamme tossiche, ma c’è un caso riportato da Oudit et al. di un paziente che soffre di arresto del nodo del seno nell’impostazione di un livello terapeutico di litio. Si pensa che questo paziente abbia avuto una disfunzione subclinica del nodo del seno che è stata peggiorata dal blocco del canale del sodio cardiaco indotto dal litio. Questo caso illustra quello che noi crediamo sia un rischio raro ma potenziale nel paziente sottoposto a disimpegno. La nostra raccomandazione sarebbe quella di fornire un’adeguata analgesia e uno stretto monitoraggio dei pazienti sottoposti a questa procedura che possono richiedere più del solito la manipolazione rettale a causa di un significativo carico di feci. Una considerazione speciale dovrebbe anche essere applicata ai pazienti che stanno ricevendo una maggiore manipolazione rettale che hanno anormalità elettrolitiche note e sono su farmaci che possono predisporre a aritmie fatali.
Interessi concorrenti
Non c’è conflitto di interessi da dichiarare.
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