Medicina d’urgenza

L’orbita è composta da sei ossa. L’osso frontale forma il bordo orbitale superiore e il tetto dell’orbita. L’osso sfenoide e l’osso zigomatico formano la parete laterale dell’orbita. La mascella e l’osso zigomatico formano il bordo infraorbitale e il pavimento dell’orbita. Infine, la mascella e le ossa etmoidali formano la parete mediale dell’orbita (Figura 2).

All’interno, o nelle immediate vicinanze dell’orbita ossea, si trovano il globo, sei muscoli extra-oculari, i nervi infraorbitario e sovraorbitario, il sistema del dotto lacrimale, i legamenti cantali mediali e laterali, e 4 paia di seni (Neuman).

Una frattura da scoppio è una frattura attraverso una qualsiasi delle pareti orbitali, con una frattura inferiore attraverso il pavimento che è la più comune (Knipe). È causata da una forza diretta sull’orbita. Nei bambini, quasi il 50% di queste lesioni si verificano durante lo sport, con il colpo diretto di solito proveniente da una palla o da un altro giocatore (Hatton).

Una frattura a botola è un sottotipo di frattura del pavimento orbitale. Si tratta di una frattura lineare che si sposta inferiormente e poi ritorna in posizione quasi anatomica. Con questo movimento c’è preoccupazione per l’intrappolamento del grasso orbitale e del muscolo retto inferiore, con conseguente ischemia, restrizione del movimento oculare e disturbo visivo (Hacking). La frattura della botola si osserva prevalentemente nella popolazione pediatrica, a causa della maggiore elasticità del pavimento orbitale (Chung, Grant).

Clinicamente, un paziente si presenta con edema periorbitale ed ecchimosi. La sensazione alterata o l’intorpidimento della guancia, del labbro superiore e della gengiva superiore sono suggestivi di una lesione del nervo infraorbitario. La proptosi dell’occhio è suggestiva di un ematoma orbitale. Un globo spostato posteriormente (enoftalmo) è suggestivo di un aumento del volume orbitale secondario alla frattura. Un globo inferiore spostato (distopia orbitale) è il risultato di un prolasso muscolare e grasso nel seno mascellare. I movimenti extraoculari limitati e/o dolorosi sono suggestivi di un intrappolamento muscolare (Neuman).

Nei bambini, può verificarsi un fenomeno chiamato riflesso oculocardiaco. La stimolazione della divisione oftalmica del nervo trigemino a causa della trazione o della pressione sui muscoli extraoculari o sul globo risulta nell’eccitazione del nervo vago, portando a bradicardia, nausea e sincope. In casi gravi, può verificarsi l’asistolia (Sires).

CT del viso, con tagli sottili (1mm) attraverso l’orbita è la modalità principale utilizzata per l’identificazione delle fratture orbitali da scoppio. Le radiografie semplici del viso e delle orbite non sono più il gold standard in quanto hanno scarsa sensibilità e specificità. Le fratture della porta della trappola possono essere occulte, ma qualsiasi evidenza di erniazione dei tessuti molli nel seno mascellare (noto anche come il segno “a goccia”) dovrebbe far sorgere il sospetto di una frattura clinicamente significativa.

Queste lesioni possono essere gravi e sono spesso più significative nella popolazione pediatrica che in quella adulta, a causa delle lesioni muscolari e dei tessuti molli associati. Quasi la metà dei bambini con questa lesione richiederà un intervento chirurgico, più frequentemente a causa dell’intrappolamento. Quasi la metà dei pazienti pediatrici avrà lesioni oculari (rottura del globo, ipema, lacerazione della retina) e quasi un terzo dei pazienti avrà una seconda frattura facciale (Hatton).

Consultazioni urgenti di oftalmologia e chirurgia facciale sono indicate per le fratture del pavimento orbitale con preoccupazione di intrappolamento (Chung).

Il trattamento sintomatico include:

• L’elevazione della testa del letto

• Il ghiaccio

• Precauzioni per il naso: non soffiare il naso, starnutire con la bocca aperta, non usare cannucce o sniffare

• Analgesia e antiemetici come necessario

Per le fratture orbitali con estensione in un seno, l’uso di antibiotici profilattici ha dati limitati e spesso varia da istituzione a istituzione (Neuman).

I corticosteroidi sono raccomandati per i pazienti con movimenti extraoculari diminuiti per ridurre il gonfiore e accelerare il miglioramento della diplopia (Neuman).

Per le fratture orbitali da scoppio con evidenza di intrappolamento e/o riflesso oculocardiaco, la riparazione deve essere eseguita entro 24-48 ore. La riparazione ritardata (più di 2 settimane dopo la lesione) può essere considerata se la diplopia lieve-moderata non migliora spontaneamente, o se il paziente ha un peggioramento dell’enoftalmo > 2 mm dopo che l’edema iniziale e l’infiammazione si sono risolti. Altre indicazioni per la riparazione chirurgica includono grandi fratture (coinvolgimento di più del 50% del pavimento orbitale) o fratture multiple (Chung).

CONCLUSIONE DEL CASO

Il paziente è stato ricoverato in osservazione durante la notte per nausea persistente, vomito, bradicardia borderline e diplopia. È stato messo sotto prednisone orale, così come un farmaco antinfiammatorio. Durante la notte i suoi sintomi e la frequenza cardiaca migliorarono, anche se aveva diplopia persistente, con diminuzione dello sguardo verso l’alto dell’occhio sinistro. È stato dimesso a casa il giorno 1 dell’ospedale, con il piano di follow-up dell’oftalmologia e della chirurgia facciale per la pianificazione operativa.

Relatore di facoltà: Dr. Jane Preotle

REFERENZE & ULTERIORE LETTURA

1. Chung, Stella Y., e Paul D. Langer. “Fratture orbitali pediatriche da scoppio”. Current Opinion in Ophthalmology, vol. 28, no. 5, 2017, pp. 470-476., doi:10.1097/icu.0000000000000407.

2. Grant, John H., et al. “Trapdoor Fracture of the Orbit in a Pediatric Population.” Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 109, no. 2, 2002, pp. 490-495., doi:10.1097/00006534-200202000-00012.

3. Hacking, Craig. “Frattura della botola”. Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/trapdoor-fracture.

4. Hatton, Mark P., et al. “Orbital Fractures in Children.” Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 17, no. 3, 2001, pp. 174-179., doi:10.1097/00002341-200105000-00005.

5. Knipe, Henry, e Frank Gaillard. “Frattura orbitale da scoppio”. Radiopaedia.org, radiopaedia.org/articles/orbital-blowout-fracture-1.

6. Neuman, Mark, and Richard G Bachur. “Fratture orbitali”. UpToDate, www.uptodate.com/contents/orbital-fractures.

7. Sires, Bryan S. “Orbital Trapdoor Fracture and Oculocardiac Reflex.” Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery, vol. 15, no. 4, 1999, p. 301., doi:10.1097/00002341-199907000-00014.

8. Soll, D. B., e B. J. Poley. “Varietà Trapdoor della frattura da scoppio del pavimento orbitale”. Chirurgia plastica e ricostruttiva, vol. 36, no. 6, 1965, p. 637., doi:10.1097/00006534-196512000-00017.