I principali risultati di questo studio sono: sebbene sia l’arto alieno che l’aprassia siano comuni nella sindrome corticobasale, l’aprassia grave non predice la comparsa dell’arto alieno e non c’era alcuna associazione tra il numero di fenomeni di arto alieno riportati e la gravità dell’aprassia. Questi risultati hanno l’avvertenza che i nostri dati sottolineano le caratteristiche qualitative dei fenomeni di arto estraneo riportati dai pazienti, piuttosto che la loro frequenza o gravità. Abbiamo usato una valutazione strutturata sia dell’aprassia che della sindrome dell’arto alieno per formalizzare la valutazione di questi disturbi per l’analisi e li abbiamo trovati robusti alla presenza di un altro grave disturbo extrapiramidale con movimenti involontari: PSP. Mentre la nostra analisi semi-quantitativa non ha affrontato ogni forma di aprassia separatamente, il punteggio composito di aprassia degli arti ha incluso compiti di imitazione e mimo. Questi sono sensibili sia all’aprassia ideomotoria che all’aprassia arto-cinetica e anche nel caso del mimo, all’aprassia ideativa. Consideriamo prima le implicazioni dei nostri risultati per la comprensione dei fenomeni degli arti alieni e dell’aprassia, prima di considerare la relazione tra queste entità cliniche.
Fenomeni degli arti alieni
I fenomeni degli arti alieni erano comuni nei nostri pazienti con sindrome corticobasale, con 21/30 (70%) che riportavano almeno uno dei sei fenomeni specifici (copia, galleggiamento, raggiungimento involontario, raggiungimento oppositivo, interferenza, senso di appartenenza). Nei nostri pazienti, le azioni compiute dagli arti estranei apparivano semi-scopo e non perseveranti come quelle descritte a causa di altre eziologie. Inoltre, nessuno dei nostri pazienti ha dimostrato comportamenti autodistruttivi come quelli descritti in case report derivanti da altre eziologie, suggerendo che tali fenomeni sono poco comuni nella sindrome corticobasale.
La fenomenologia dell’arto alieno nei nostri pazienti solleva domande sui deficit di proprietà del corpo come nell’asomatognosia, nella disforia dell’integrità del corpo (BID) e nel neglect. Nella BID, i pazienti sentono che uno o più arti non gli appartengono, insieme a un desiderio di amputazione. È importante notare che questo diminuito senso di proprietà non è accompagnato da movimenti involontari come nell’arto alieno. Al contrario, la maggior parte dei pazienti con l’arto alieno nel contesto della sindrome corticobasale non descrive il BID. Mentre i pazienti con sindrome corticobasale possono avere agnosia della parte del corpo quando viene chiesto di identificare l’area che viene toccata da un esaminatore, gli errori sono più di un errore di identificazione (ad esempio, pollice, poi anulare toccato), non una negligenza o estinzione della parte del corpo come in asomatognosia. Il fenomeno del neglect di per sé è caratterizzato da caratteristiche negative, piuttosto che positive. Tipicamente, non si manifesta né con movimenti involontari né con un senso di estraneità, ma piuttosto con l’incapacità di essere consapevoli o di partecipare a una parte del corpo o dello spazio esterno, o con l’incapacità di usare un arto non paretico. Da questo punto di vista, queste caratteristiche sono necessarie per differenziare i fenomeni di arto alieno dai disturbi puramente motori, come la distonia, il riflesso di presa, l’atetosi, l’emiballismo, l’emiatassia e il comportamento di utilizzo, così come dalle sindromi di neglect sensoriale. La metà dei nostri pazienti ha soddisfatto questa definizione di mano aliena, sperimentando una perdita del senso di proprietà, cioè la sensazione che la loro mano non gli appartenesse, insieme a movimenti indesiderati (cioè fenomeni motori). Al contrario, altri sei pazienti potrebbero essere considerati affetti da una “sindrome della mano anarchica”, in quanto hanno riferito fenomeni motori specifici pur mantenendo un senso di proprietà. Ognuno dei 15 pazienti che hanno riportato la sensazione che il loro arto non gli appartenesse ha anche riportato almeno un fenomeno motorio specifico. Questo risultato suggerisce che il comportamento motorio involontario può essere necessario, ma non sufficiente per la perdita di proprietà.
Saranno necessari dati longitudinali per indagare se l’arto alieno risulta da un processo in due fasi, in cui un paziente sviluppa prima un arto anarchico e successivamente perde il senso di proprietà. È importante notare che mentre la metà dei nostri pazienti ha riferito una sensazione di perdita di proprietà dell’arto, solo un terzo di questi ha riferito una sensazione di possesso o passività. Pertanto, il tipo di perdita di controllo percepito osservato nei nostri pazienti è distinto dai classici deliri somatici di controllo che possono essere sperimentati da pazienti con psicosi, e alcuni pazienti segnalati con sindromi dell’arto estraneo di altre eziologie.
Più di un terzo dei nostri pazienti ha riportato movimenti di raggiungimento involontario. I movimenti di raggiungimento e di presa di un arto alieno sono stati suggeriti come risultato di una “affordance esagerata”, in cui gli schemi motori sono abnormemente disinibiti. Questi piani motori sono considerati automatici in quanto sono guidati dallo stimolo (ad esempio l’oggetto), e nel caso dell’arto alieno, una mancata inibizione di tali piani motori porta a movimenti indesiderati.
Aprassia
Quasi tutti i pazienti con sindrome corticobasale sono risultati essere aprassici prima che il grado di acinesia, rigidità, distonia o mioclono precludesse l’interpretazione dei deficit motori come aprassici. 26/29 dei pazienti affetti (90%) avevano una significativa asimmetria nella loro aprassia. Questo è coerente con il comune reclamo di presentazione (nella sindrome corticobasale) di unilaterale ‘goffaggine’ dei movimenti della mano. L’impatto sul mimo, sull’imitazione e sull’uso degli strumenti non era semplicemente una funzione della complessità dell’azione desiderata, suggerendo che i deficit motori osservati nella sindrome corticobasale sono probabilmente attribuibili all’aprassia arto-cinetica. La nostra serie ha anche trovato predominanza lato sinistro di aprassia asimmetrica. Questo ricorda l’aprassia da lesioni callosali, che è stata attribuita alla disconnessione interemisferica che colpisce il trasferimento dei programmi motori dall’emisfero dominante a quello non dominante.
Con la nostra batteria di test per l’aprassia, abbiamo cercato di includere una serie di compiti semplici, di mimo e copia, transitivi e intransitivi, e di farlo in un lasso di tempo che non fosse faticoso o incline a dati mancanti. La batteria era veloce, ma copriva i principali tipi di deficit disprassico. Data l’alta prevalenza e la chiara gravità dell’aprassia nella sindrome corticobasale, l’attuale gamma di test era sufficiente a rivelare un’ampia gamma di tipi e gravità di aprassia. Questa varianza è ovviamente la chiave per il potere di rilevare la covarianza con l’arto alieno nel nostro studio. Le persone con PSP nel nostro studio, d’altra parte, avevano punteggi UPDRS-III più gravi dei nostri pazienti con sindrome corticobasale (vedi Tabella 1), eppure hanno eseguito bene la nostra batteria di aprassia, suggerendo che la batteria non stava semplicemente identificando i segni motori dei disturbi del movimento parkinsoniano.
La nostra batteria di test di aprassia non ha cercato di fare inferenze di sottotipi ideativi, ideomotori e artocinetici. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, non abbiamo supposto che le presentazioni di aprassia sarebbero state le stesse in una malattia cronica degenerativa e distribuita come in lesioni acute, focali chirurgiche o ictus. La complessità dei deficit motori derivanti dalla degenerazione combinata corticale e dei gangli della base potrebbe oscurare le dissociazioni classiche e l’interpretazione dei movimenti aprassici. È stato suggerito che l’aprassia ideomotoria è l’aprassia più comune nella sindrome corticobasale, mentre l’aprassia ideativa (rivelata da identificazione e riconoscimento) è meno comune nella sindrome corticobasale. Rimane incerto fino a che punto la povertà dei movimenti fini delle dita nella sindrome corticobasale è attribuibile all’aprassia arto-cinetica come una vera forma di aprassia, in contrasto con altre menomazioni piramidali ed extrapiramidali concomitanti. Inoltre, l’aprassia arto-cinetica nella sindrome corticobasale spesso coesiste con l’aprassia ideomotoria. Quindi, abbiamo optato per una descrizione funzionale in termini di compiti e un punteggio aggregato dei deficit piuttosto che sottotipizzare l’aprassia nella sindrome corticobasale.
La relazione tra fenomeni di arto alieno e aprassia
Arto alieno e aprassia sono stati entrambi associati a cambiamenti nelle misure implicite di consapevolezza e controllo dell’azione. La loro co-occorrenza e i substrati anatomici condivisi hanno suggerito che potrebbero essere meccanicamente correlati. Tuttavia, nella nostra coorte trasversale di pazienti con sindrome corticobasale, non abbiamo trovato alcuna associazione tra l’occorrenza o il numero di fenomeni di arti estranei riportati e la gravità dell’aprassia degli arti. Le analisi bayesiane e il confronto dei modelli hanno mostrato che è molto improbabile che la gravità dell’aprassia sia un predittore positivo dei sintomi degli arti estranei. Questi risultati non supportano l’ipotesi che l’aprassia grave porti all’arto alieno. Invece, i nostri risultati sulla fenomenologia dell’arto alieno sono coerenti con una sindrome in cui un paziente si presenta prima con un disturbo motorio involontario e successivamente sviluppa una sensazione di ‘estraneità’ o ‘alienità’. L’emergere dei fenomeni motori dell’arto alieno, anche quelli che sono stati precedentemente considerati di natura disprassica, non sembra avere una semplice associazione con l’attuale gravità dell’aprassia.
La dissociazione clinica e fenomenologica tra fenomeni di aprassia e arto alieno potrebbe essere sorprendente, in quanto entrambi condividono lesioni cerebrali sottostanti, ad esempio nelle cortecce motoria supplementare, prefrontale e parietale o nella materia bianca che collega queste regioni. Cosa potrebbe spiegare questa dissociazione clinica, considerando, nonostante le lesioni anatomiche condivise? In primo luogo, l’arto alieno e l’aprassia possono derivare da lesioni cerebrali sottostanti sovrapposte, ma non identiche. In particolare, l’area motoria pre-supplementare svolge un ruolo chiave all’interno di una rete prefrontale critica sia per l’arto alieno che per l’aprassia. Tuttavia, l’esatta localizzazione delle lesioni cerebrali all’interno di questa rete può determinare la manifestazione specifica di arto alieno, aprassia o entrambi. Una disconnessione di questa rete prefrontale dalle regioni parietali posteriori che integrano i segnali spazio-temporali può portare all’aprassia, mentre i danni ai cicli di feedback interni possono portare a un’attivazione inappropriata dello schema motorio che si traduce in fenomeni di arto alieno.
In secondo luogo, diversi processi patologici possono influenzare selettivamente le funzioni di una rete condivisa che media la prassi e il movimento volontario. I nostri pazienti avevano una sindrome corticobasale clinicamente definita, con neurodegenerazione (piuttosto che malattia metabolica o cerebrovascolare), ma l’eterogeneità patologica è comune all’interno di questa sindrome. E ‘concepibile che diversi meccanismi patologici potrebbero causare sindromi corticobasali con diversi disturbi motori, anche se la presenza di degenerazione corticobasale vs patologia di Alzheimer non è direttamente distinto da arto alieno o aprassia .
Una terza possibilità è un complesso rapporto temporale durante la progressione della malattia in cui aprassia e fenomeni arto alieno sviluppare fuori fase. La relazione tra fenomeni di aprassia e di arto estraneo può quindi non essere evidente in uno studio trasversale. Per esempio, quando la prassia peggiora, i fenomeni degli arti estranei potrebbero diminuire a causa del loro oscuramento da parte della distonia o della rigidità acinetica. Nei tre pazienti con esami seriali delle prassie e questionari sugli arti estranei, le prassie si sono sempre deteriorate mentre i fenomeni degli arti estranei sono emersi e talvolta sono scomparsi di nuovo nel tempo (dati non mostrati). Si potrebbe ipotizzare che, poiché le vie che mediano la prassi degenerano nella sindrome corticobasale, si verificano squilibri transitori tra le reti di controllo motorio, attenzione e consapevolezza che portano a manifestazioni di fenomeni di arti alieni. L’indipendenza dei fenomeni di arti alieni corticobasali dall’aprassia potrebbe quindi non essere semplicemente generalizzabile a casi con altre eziologie, come lesioni cerebrali che colpiscono simultaneamente regioni comuni a entrambi i disturbi.
Il nostro studio ha diversi limiti. In primo luogo, a differenza dell’esame dell’aprassia, la nostra valutazione dei sintomi degli arti estranei si è basata su un questionario strutturato. Questo perché i sintomi degli arti estranei sono intermittenti e difficili da provocare nella clinica (a differenza dell’aprassia). Le risposte sono state confermate dal badante, e abbiamo valutato la PSP come gruppo di pazienti di controllo, che come previsto non ha riportato alcun sintomo dell’arto estraneo. All’interno del gruppo della sindrome corticobasale, alcune risposte erano costantemente rare, come la sensazione di possesso, che potrebbero servire come controlli negativi. In secondo luogo, abbiamo quantificato il numero di caratteristiche distinte dell’arto alieno, non la loro frequenza o l’impatto funzionale. Nel lavoro pilota, i pazienti e i loro accompagnatori hanno trovato difficile riferire la frequenza dei fenomeni alieni parossistici. Questo può riflettere la mancanza di consapevolezza di alcuni episodi, la distorsione del ricordo per gli episodi che erano socialmente angoscianti, o l’influenza di altre caratteristiche cognitive e motorie sull’impatto funzionale dell’arto alieno. Inoltre, abbiamo dato la priorità alla descrizione degli effettivi fenomeni di arti alieni, che non sono operazionalizzati negli attuali criteri diagnostici di consenso. È importante che questo non influenzi la nostra indagine sul legame tra la gravità dell’aprassia e la comparsa (piuttosto che la gravità) dell’arto alieno. In terzo luogo, il nostro studio trasversale non è in grado di valutare la tempistica per lo sviluppo dell’aprassia e dell’arto alieno, per cui sono necessari studi longitudinali.
0 commenti