Ileo e ostruzione dell’intestino tenue

Ileo definito come ostruzione non meccanica dell’intestino solitamente secondaria all’inibizione della peristalsi.

Ostruzione dell’intestino tenue definita come ostruzione meccanica dell’intestino tenue dovuta a aderenze, massa, volvolo o altra compressione interna o esterna.

Sinonimi

Ileo: ileo paralitico, ileo adinamico, ostruzione non meccanica, pseudo ostruzione intestinale

Ostruzione del piccolo intestino: ileo meccanico, ileo ostruttivo, ileo dinamico

Condizioni correlate

Ileo post operatorio, ernia interna, volvolo intestinale medio, ileo da calcoli biliari, ostruzione intestinale incompleta e completa, ostruzione del colon

Descrizione del problema

Cosa ogni clinico deve sapere

L’ileo può essere causato da fattori indolenti come farmaci o anomalie elettrolitiche così come da catastrofi addominali. Nel paziente in terapia intensiva, che potrebbe non essere in grado di comunicare un cambiamento nella tolleranza all’alimentazione enterale, l’aumento della produzione gastrica, l’addome disteso o la diminuzione della produzione di feci dovrebbero indurre a indagare sulla causa.

Caratteristiche cliniche

I segni di ileo nel paziente in terapia intensiva possono includere distensione addominale, intolleranza all’alimentazione enterale, aumento della produzione gastrica, aumento della pressione addominale, diminuzione del flatus, diminuzione dei suoni intestinali e diminuzione della produzione di feci. I sintomi dell’ileo possono includere dolore addominale, nausea, vomito.

L’ostruzione intestinale nel paziente in terapia intensiva può avere segni molto simili, come distensione addominale, intolleranza all’alimentazione, aumento della produzione gastrica e diminuzione del flatus e delle feci. Ma spesso la caratteristica distintiva può essere il dolore addominale crampiforme e i suoni intestinali iperattivi o acuti.

Punti chiave della gestione

Come l’ileo è causato da altri fattori che includono processi intra-addominali pericolosi per la vita come la peritonite, è necessario determinare rapidamente prima se si tratta di un ileo o di una piccola ostruzione intestinale. Se si tratta di ileo, c’è un processo pericoloso per la vita associato ad esso? Se si tratta di ostruzione intestinale, è parziale, completa o ad anello chiuso? La decompressione intestinale, la rianimazione con fluidi e la diagnosi sono i pilastri del trattamento iniziale sia per l’ileo che per l’ostruzione intestinale.

Gestione dell’emergenza

Decompressione gastrica con tubo gastrico. Rianimazione con liquido isotonico. Non c’è bisogno di antibiotici per l’ileo o l’ostruzione a meno che non si sospetti una causa infettiva associata o una perforazione. Valutare l’ipertensione intra-addominale con la pressione della vescica. Correggere le anomalie elettrolitiche, in particolare il potassio. Escludere le cause di pericolo di vita dell’ileo (sepsi intra-addominale) o l’ostruzione del piccolo intestino con la TAC.

Passi di gestione dell’emergenza

• Decompressione gastrica.

• Fermare l’alimentazione enterale e i farmaci.

• Rianimazione IV.

• Monitorare i segni vitali e la produzione di urina.

• Misurare la pressione vescicale.

• Valutare l’esame addominale per segni peritoneali, presenza o assenza di suoni intestinali, presenza di ernie.

• Ottenere studi radiografici: Kub, cxr verticale, film addominale decubito.

• Ottenere elettroliti, emocromo completo, amilasi, lipasi.

• Tc coerente con l’ileo r/o causa: farmaci, infezione, pancreatite, anomalia elettrolitica.

• Tc coerente con l’ostruzione: valutare; se parziale: Decompressione NGT, riposo intestinale; se completa:

Diagnosi

Stabilire una diagnosi specifica

I segni dell’ileo paralitico sono molto simili all’ostruzione intestinale. Nausea, dolore addominale, gonfiore con vomito, distensione addominale e costipazione sono sintomi di accompagnamento. Classicamente l’ileo paralitico è suggerito da suoni intestinali ipoattivi, mentre l’ostruzione dell’intestino tenue è descritta con suoni intestinali coerenti con la peristalsi contro l’ostruzione.

Tuttavia, se l’ostruzione ha portato a ischemia e sepsi intra-addominale, il paziente può avere suoni intestinali ipoattivi. In un paziente gravemente malato che è sedato e ha uno stato mentale compromesso, può essere difficile suscitare lamentele di nausea o dolore. L’anasarca può mascherare la distensione addominale. L’ossigenazione e la costipazione possono essere trascurate come secondarie ai farmaci.

Approccio diagnostico

Un alto indice di sospetto dovrebbe essere mantenuto nei pazienti che sviluppano alti residui di tubo gastrico o diventano intolleranti all’alimentazione con tubo. I pazienti con anomalie elettrolitiche sono a maggior rischio di ileo paralitico, così come i pazienti con traumi multipli, ustionati e post-operatori, così come i pazienti con qualsiasi risposta infiammatoria. I pazienti che sono stati sottoposti a un intervento chirurgico addominale possono sviluppare un’ostruzione intestinale post operatoria a causa delle aderenze.

La chiave è distinguere l’ileo dall’ostruzione il più presto possibile, poiché l’ostruzione dell’intestino tenue può portare a ischemia e perforazione.

Test diagnostici

Anche se i film addominali semplici – film piatto, verticale e decubito – sono spesso test iniziali ordinati fuori dall’ICU, all’interno dell’ICU questi film sono spesso di scarsa qualità per discernere l’ileo dall’ostruzione del piccolo intestino. L’ileo di solito ha aria in tutto il colon nel retto rispetto all’ostruzione dell’intestino tenue, che quando è completa non mostra aria nel colon. Tuttavia questi risultati non sono coerenti quando si tratta di un’ostruzione intestinale parziale o precoce. I livelli di aria fluida sono difficili da accertare nei malati critici, poiché i film in posizione eretta e in decubito sono solitamente inadeguati. (Figura 1 e Figura 2)

Figura 1.

Figura 2.

Scansione CT con contrasto idrosolubile orale può aiutare a distinguere l’ileo dall’ostruzione e anche determinare parziale vs. ostruzione completa. La TAC può anche rivelare le cause dell’ileo o dell’ostruzione come la pancreatite, l’emorragia retroperitoneale, la massa o l’ernia. La TAC è anche sensibile nella valutazione dell’intestino ischemico in caso di ostruzione. (Figura 3)

Figura 3.

Riscontri come edema mesenterico, aumento asimmetrico della parete intestinale, pneumotosi intenstinalisis e aria nella vena porta sono tutti segni di possibile ischemia intestinale. Il segno del vortice, quando il mesentere del piccolo intestino è avvolto intorno al suo vaso, è in alcuni rapporti predittivo di un’ostruzione del piccolo intestino che richiederà un intervento chirurgico.

Trattamento specifico

Ileo

La maggior parte della cura dell’ileo è di supporto, trattando la causa correggibile sottostante, se esiste. Dal momento che l’ileo può essere causato da innumerevoli cose, il trattamento di condizioni che minacciano la vita come l’infezione e l’emorragia è la prima priorità. Mantenere gli elettroliti, specialmente il potassio, normali è essenziale in questi pazienti.

Rimuovere la dismotilità da farmaci come oppiacei, anticolinergici e calcio-antagonisti può essere utile. La decompressione gastrica può aiutare ad alleviare la distensione addominale e permettere un conto più controllato dell’uscita. Può anche aiutare l’escursione diaframmatica. L’intestino disteso può sequestrare grandi quantità di fluido, quindi può essere necessaria la rianimazione dei fluidi. La mobilizzazione del paziente ha recensioni miste per accorciare la durata dell’ileo.

Ostruzione dell’intestino tenue

In confronto, l’ostruzione dell’intestino tenue dovrebbe essere diagnosticata il più presto possibile dall’ileo poiché il trattamento per il peggioramento dei segni clinici è più spesso chirurgico. Il coinvolgimento del chirurgo è fondamentale all’inizio del decorso, specialmente per qualsiasi ostruzione completa o ad anello chiuso.

Poiché l’esame addominale nel paziente malato critico è spesso aspecifico, è fondamentale uno stretto monitoraggio di polso, ventilazione minuta, base acida, wbc e forme immature. Il lattato è spesso un risultato tardivo nell’ischemia intestinale e non dovrebbe essere usato per escluderlo come singolo fattore. La decompressione gastrica può essere di nuovo utile. Se non c’è un riscontro evidente di intestino ischemico sugli studi iniziali, non ci sono dati schiaccianti per gli antibiotici.

Il supporto della nutrizione parenterale dovrebbe essere considerato nei pazienti a rischio di malnutrizione.

Farmaci e dosaggio

Gli agenti di propotilità come la metoclopramide o l’eritromicina non hanno dimostrato di ridurre la durata dell’ileo postoperatorio e pochi studi mostrano un miglioramento nell’ileo non operativo. L’uso di alvimopan, un antagonista altamente selettivo del recettore degli oppioidi mu, ha dimostrato di ridurre l’ileo postoperatorio alla dose di 6 mg due volte al giorno. Tuttavia sono stati pubblicati solo casi di uso off label per l’ileo non operativo.

A causa della causa multifattoriale dell’ileo, la correzione sistemica e continua delle anomalie sottostanti come gli elettroliti, la sospensione dei farmaci che contribuiscono e il supporto nutrizionale sono il pilastro principale.

Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Risposta attesa al trattamento

La maggior parte dell’ileo postoperatorio dura 3-6 giorni. La durata media dell’ileo non postoperatorio nei malati critici non è chiara.

L’ostruzione parziale dell’intestino tenue può richiedere diversi giorni per risolversi. Tuttavia, l’ostruzione intestinale piccola prolungata spesso richiede un intervento chirurgico. Se l’ostruzione è completa, la chirurgia precoce è di solito la migliore terapia.

Follow-up

Nel caso di ostruzione di basso grado o intermittente, la TAC può essere meno sensibile, presentandosi così come un ileo. Pertanto, l’ileo prolungato dovrebbe avere ulteriori studi di contrasto come la ripetizione della TAC, il follow-up dell’intestino tenue o l’enterolisi per verificare l’ostruzione di basso grado.

Patofisiologia

Il meccanismo dell’ileo è complesso ma si pensa che sia multifattoriale, compresi i riflessi simpatici (inibitori) indotti dallo stress, mediatori infiammatori ed effetti dei farmaci. Anche se l’intestino può contrarsi, la peristalsi coordinata in avanti è compromessa.

All’inizio dell’ostruzione intestinale, gas e liquidi si accumulano prossimalmente all’ostruzione. Inizialmente, l’intestino diventa iperdinamico, peristalando contro l’ostruzione causando il classico dolore da coliche. Man mano che si accumulano più fluido e gas, l’intestino si distende, causando un aumento della pressione contro la parete intestinale. La motilità intestinale diminuisce. Se la pressione diventa abbastanza alta, ci sarà una diminuzione della microcircolazione e una conseguente ischemia.

Epidemiologia

In uno studio recente, il 16% dei pazienti ha sviluppato l’ileo durante la terapia intensiva. Circa 300.000 pazienti si sottopongono ogni anno a un intervento chirurgico per l’ostruzione del piccolo intestino, la maggior parte dei quali è secondaria a una malattia adesiva. Anche l’ernia, i tumori maligni e il morbo di Crohn sono le cause principali.

Prognosi

La prognosi dell’ileo nei malati critici si basa sulla causa sottostante. Tuttavia, è stato dimostrato che il ritardo nella nutrizione enterale aumenta la morbilità e la tendenza alla mortalità.

Il tasso di mortalità per l’ostruzione del piccolo intestino dipende dalle co-morbidità e dalla causa dell’ostruzione. Senza ischemia, la mortalità è stata citata al 5%; tuttavia questo aumenta notevolmente per l’intestino ischemico o necrotico.

Considerazioni speciali per gli infermieri e i professionisti della salute alleati.

NA

Quali sono le prove?

Dries, DJ. “Problemi addominali in terapia intensiva: Addome acuto/Pancreatite/Infezione biliare e lesione”. ACCP Crit Care Med Brd Rev. vol. 20. 2009. pp. 301-20. (Il Dr. Dries fornisce una panoramica dettagliata e utile dei processi addominali acuti nel malato critico, compresa l’ostruzione intestinale e l’ileo.)

Tavakkolizadeh, A, Whang, EE, Ashley, SW, Zinner, MJ, Brunicardi, FC, Anderson, DK, Billiar, TR, Dunn, DL, Hunter, JG, Matthews, JB, Pollock, RE. “Capitolo 28. Piccolo intestino”. Principi di chirurgia di Schwartz. 2010. (Gli autori di questo capitolo di questo manuale di chirurgia standard forniscono un’eccellente panoramica della fisiopatologia dell’ostruzione dell’intestino tenue e dell’ileo.)

Houghton, SG, Medina, AR, Sarr, MG, Ashley, SW, Zinner, MJ. “Capitolo 17. Ostruzione intestinale”. Operazioni addominali di Maingot. 2007. (Questo capitolo esamina il trattamento dell’ostruzione intestinale in modo sistematico e completo.)