NEW YORK – L’artrite reattiva poststreptococcica in un bambino significa meno sequele cardiache e meno necessità di antibiotici profilattici, rendendola degna di essere cercata quando la diagnosi ovvia sembra essere febbre reumatica acuta, secondo il dott. Stanford T. Shulman, che ha parlato in un incontro sponsorizzato dalla New York University.
“Ci sono diverse ragioni per cui è importante differenziare l’artrite reattiva poststreptococcica da ,” ha spiegato il dottor Shulman, capo delle malattie infettive al Children’s Memorial Hospital di Chicago e il Virginia H. Rogers Professor di malattie infettive pediatriche alla Northwestern University di Chicago. “La febbre reumatica si ripresenta spesso e richiede antibiotici a lungo termine per prevenire le recidive.”
Non soddisfare i criteri di Jones è uno dei primi indizi di PSRA. I criteri aggiornati di Jones del 1992 specificano che la diagnosi di ARF si basa sulla presenza di due dei criteri principali (cioè, cardite, poliartrite delle grandi articolazioni, corea, eritema marginatum e noduli sottocutanei) o uno maggiore e due minori (artralgia, febbre, elevazione dei reagenti di fase acuta proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione, intervallo PR prolungato su un ecocardiogramma), più la prova di una recente infezione da streptococco di gruppo A.
Il coinvolgimento del cuore è controverso nella PSRA e se si verifica, è abbastanza raro, ha detto il dottor Shulman. Ma la cardite è comune nella febbre reumatica acuta e spiega la sua importanza. I pazienti con ARF che hanno la cardite hanno caratteristicamente una valvulite con rigurgito mitrale più comunemente, seguita da rigurgito mitrale e aortico. Il rigurgito aortico da solo è raro nella ARF. I pazienti con solo pericardite e/o miocardite senza valvulite non hanno una cardiopatia reumatica. Dopo aver esaminato otto relazioni cliniche che rappresentano 120 casi clinici di PSRA, il Dr. Shulman ha concluso che era discutibile se la cardite può verificarsi nei bambini con PSRA, ma che la cardite era completamente assente in diverse serie di adulti con PSRA.
Ci sono altri modi per differenziare la PSRA dalla ARF. I sintomi della PSRA hanno un esordio acuto, di solito meno di 2 settimane dal momento dell’infezione streptococcica, rispetto alle 2-3 settimane della ARF. I sintomi artritici sono brevi nella ARF (circa 6 giorni). Ma, nella PSRA, possono durare per 8 settimane o più e possono essere ricorrenti. Nella PSRA, l’artrite può colpire qualsiasi articolazione, grande o piccola, e i sintomi possono essere simmetrici o asimmetrici con coinvolgimento assiale. Al contrario, l’artrite ARF non è simmetrica e di solito non colpisce le piccole articolazioni o l’asse. Con l’ARF, i sintomi artritici tipicamente migrano ma non sono migratori con la PSRA. I pazienti di entrambi i gruppi possono lamentare una rigidità mattutina.
La risposta al trattamento è un altro modo per distinguere i due. Se un paziente con artrite post-streptococcica risponde male o per niente ai FANS, allora la diagnosi è molto più probabile che sia PSRA; i pazienti con ARF rispondono molto prontamente a tale trattamento, dice il dottor Shulman.
Sia l’American Heart Association che l’American Academy of Pediatrics raccomandano che i pazienti con febbre reumatica acuta ricevano la profilassi antistreptococcica fino ai 21 anni. La dichiarazione scientifica dell’American Heart Association del 2009 raccomanda che i pazienti con PSRA dovrebbero essere osservati attentamente per diversi mesi per prove cliniche di cardite e dovrebbero ricevere fino a 1 anno di profilassi secondaria dopo l’inizio dei sintomi e interrompere se nessun risultato di cardite è evidente. Il Dr. Shulman ha detto di somministrare penicillina IM ogni 4 settimane o due volte al giorno per via orale per 1-2 anni, che dovrebbe essere interrotta se non appare alcuna evidenza di malattia valvolare. Se viene trovata la malattia valvolare, il paziente viene considerato affetto da ARF e dovrebbe continuare a ricevere una profilassi secondaria a lungo termine.
La buona notizia è che c’è stata una drastica diminuzione del numero di ceppi reumatogeni di streptococco di gruppo A in circolazione, dice il dottor Shulman. Confrontando la prevalenza di ceppi reumatogeni e non reumatogeni dello streptococco di gruppo A in campioni di 468 bambini con faringite presi nel 1961-1968 con campioni di 450 bambini con faringite presi nel 2000-2004, il dottor Shulman ha scoperto che negli anni ’60, due terzi dei ceppi di streptococco di gruppo A in circolazione erano reumatogeni, mentre nel campione successivo solo un quarto lo era. Lui e i suoi colleghi hanno recentemente completato un grande studio in 13 centri statunitensi e canadesi analizzando i sottotipi di infezione da streptococco di gruppo A più recentemente in circolazione attraverso l’uso della tipizzazione della proteina M.
Il dottor Shulman è un membro dello speaker bureau di Merck e ha il supporto alla ricerca di Quidel.
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