Il diabete fragile può essere un segno di malattia psichiatrica, organica

NEW YORK – Il vero diabete fragile è una rarità, con la caratteristica labilità del glucosio nel sangue, frequenti ospedalizzazioni e interruzione della vita che spesso riflette una malattia psichiatrica o organica sottostante, secondo il dott. Irl B. Hirsch.

Diagnosi e gestione di questa condizione potenzialmente letale presentano sfide significative, come è stato dimostrato in diversi casi che il Dr. Hirsch ha presentato ad un incontro sponsorizzato dall’American Diabetes Association.

Un caso ha coinvolto una donna di 23 anni che ha presentato una storia di 15 anni di diabete di tipo 1 nel 2000. Aveva usato una pompa di insulina per 5 anni e i suoi livelli di emoglobina A1c (HbA1c) variavano dal 9% al 12%. Da adolescente aveva avuto un disordine alimentare ed era stata ricoverata più volte per chetoacidosi diabetica. Nei 2 anni precedenti era stata ricoverata due volte per gastroparesi, e aveva sviluppato una grave neuropatia periferica e osteoporosi.

Dal 2002 ha sviluppato una retinopatia non proliferativa e proteinuria. “Tutti quegli anni di scarso controllo la stavano già raggiungendo all’età di 25 anni”, ha detto il dottor Hirsch, professore di medicina nella divisione di metabolismo, endocrinologia e nutrizione presso l’Università di Washington, Seattle.

Nel 2004 ha avuto una gravidanza non pianificata ed è stata ricoverata per 4 mesi, consegnando il bambino 3 mesi prima del tempo. Il suo glucosio era ben controllato mentre era in ospedale, ma in seguito l’HbA1c divenne di nuovo elevato, raggiungendo il 10,4%.

Finalmente, nell’estate del 2006, ha avuto un trapianto di rene e pancreas. “Quindi la domanda è: ha il diabete fragile? Il Dr. Hirsch ha chiesto.

Un work-up diagnostico ha determinato che aveva una malattia celiaca sottostante, con un indizio importante che è l’osteoporosi. “Quando si vede l’osteoporosi in una persona giovane, bisogna pensare all’assorbimento del calcio”, ha detto. “La celiachia spesso va di pari passo con il diabete di tipo 1.”

Questi pazienti possono avere modelli di glucosio nel sangue estremamente irregolari perché il loro assorbimento del cibo è così irregolare, ha aggiunto.

Un’ulteriore preoccupazione da tenere a mente con un paziente come questo è che tra un terzo e la metà di tutte le ragazze adolescenti con diabete di tipo 1 sospenderà l’insulina in qualche momento per la perdita di peso. “Purtroppo, questo è un modo molto efficace e pericoloso per perdere peso”, ha detto il dottor Hirsch.

Un secondo caso ha coinvolto un uomo di 30 anni che ha avuto nove ricoveri durante la prima metà del 2006 a causa di una grave gastroparesi. “Abbiamo risolto questo caso con l’aiuto dei nostri amici della Mayo Clinic”, ha detto il Dr. Hirsch.

Al paziente è stata diagnosticata la sindrome da iperemesi da cannabis, una condizione associata all’uso di cannabis a lungo termine che è caratterizzata da episodi ciclici di vomito in un paziente suscettibile.

“Quando ha smesso di fumare ha anche smesso di venire in ospedale, ma quando ha ripreso a fumare i ricoveri si sono ripresentati”, ha detto.

Il probabile meccanismo di questo fenomeno poco conosciuto è un rallentamento dello svuotamento gastrico causato dalla cannabis. “Questo paziente non ha il diabete fragile quando non fuma erba”, ha detto.

Un terzo caso ha coinvolto una donna di 29 anni con una storia di 20 anni di diabete di tipo 1 e un HbA1c del 12% nonostante fosse sotto pompa di insulina. Lavorava come cassiera di banca e non era sposata.

Questa paziente ha avuto frequenti ricoveri per pielonefrite durante i precedenti 10 anni, anche se nessuno per chetoacidosi diabetica.

“Questi pazienti sono molto bravi a prendere solo abbastanza insulina per rimanere fuori dalla chetoacidosi davvero male, anche se sono chetosi la maggior parte del tempo”, ha detto il dottor Hirsch.

Nel 2001 è passata dalla pompa di insulina a glargine e lispro, senza alcun cambiamento nell’HbA1c.

Negava di avere la depressione e rifiutava la valutazione di uno psichiatra o psicologo.

Nel 2002 ha sviluppato la mucormicosi ed è stata ricoverata per 2 settimane e rilasciata con antibiotici endovenosi a casa.

“Una settimana dopo la dimissione la madre ha trovato la paziente morta a casa. Gli antibiotici a casa non erano mai stati aperti”, ha detto.

Come molti pazienti con diabete incontrollato o fragile, questa paziente aveva una grave depressione maggiore. Senza supporto familiare, era totalmente incapace di prendersi cura del diabete e troppo depressa e sopraffatta anche per prendere gli antibiotici. “Questo è il caso più difficile che si possa avere”, ha detto.

Può essere abbastanza drammatico quanto male facciano alcuni di questi pazienti, ha continuato il dottor Hirsch. In una serie in cui 20 pazienti la cui età media era di 19 anni sono stati seguiti per 8 anni, 2 dei pazienti sono morti. In un’altra serie di 33 pazienti seguiti per un decennio, 5 sono stati persi, e dei pazienti rimanenti, il 19% è morto per chetoacidosi diabetica, ipoglicemia, o malattia renale allo stadio terminale.

“Quello che si vuole fare quando si presentano casi a un gruppo come questo è parlare di pazienti davvero difficili e come tutti hanno vissuto felici e contenti. Questo non accade spesso con il diabete fragile”, ha detto.