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Introduzione

Di rado, l’esame endoscopico del duodeno rivela l’aspetto nodulare della mucosa su una superficie variabile.

I noduli duodenali sono spesso benigni e hanno un substrato di ghiandola ipertrofica di Brunner, metaplasia o eterotipia della mucosa gastrica, così come iperplasia delle strutture duodenali/noduli linfoidi.

Presentiamo il caso di un paziente con mucosa del bulbo con aspetto nodulare, identificato dall’endoscopia digestiva superiore e dalla cromoendoscopia virtuale tipo FICE (Fujinon Intelligent Color Enhancement).

Caso

Un paziente di 43 anni con una storia di ulcera duodenale e malattia da reflusso gastro-esofageo si è rivolto al nostro servizio con dolore addominale nell’epigastrio e nell’ipocondrio destro. L’ecografia addominale non ha trovato cambiamenti nella cistifellea, nell’albero biliare e nel pancreas.

Invece, l’esofago-gastro-duodenoscopia ha rivelato un aspetto a mosaico della mucosa antrale (Figura 1) così come aree nodulari nel bulbo duodenale (Figure 2-4), più facilmente visualizzabili dalla cromoendoscopia FICE – Fujinon Intelligent Color Enhancement.

Figura 1. Gastrite antrale (a-Videoendoscopia classica, b-Cromoendoscopia FICE)

Figura 2. Noduli duodenali più facilmente rilevabili nell’esame FICE che in luce bianca (a-Videoendoscopia classica, b-Cromoendoscopia FICE)

Figura 3. Mucosa duodenale nodulare corrispondente ad un’isola bulbare di eterotofia gastrica (a-Videoendoscopia classica, b-Cromoendoscopia FICE)

Figura 4. Mucosa gastrica eterotopica a livello del duodeno simile alle pieghe (a) e alle aree gastriche (b) del corpo gastrico

I noduli istopatologici erano formati da epitelio gastrico fundico (Figura 5), contenente cellule principali e parietali (Figura 6). In alcuni punti è stato evidenziato un infiltrato infiammatorio linfoplasmatico, ma non colonie di Helicobacter pylori (Figura 7).

Figura 5. Formazione nodulare costituita da mucosa ectopica alla mucosa gastrica (freccia rossa). Mucosa duodenale normale (freccia verde)

Figura 6. Frammenti di mucosa e sottomucosa del duodeno con architettura parzialmente conservata e con presenza di formazioni nodulari prominenti costituite da mucosa del corpo gastrico, con ghiandole superficiali e ghiandole affollate. Rare ghiandole cistiche dilatate. HP negativo

Figura 7. Corion con infiltrato infiammato linfo-plasmocitico ed eosinocitico (a e b)

Seguendo il paziente su un intervallo di due anni, abbiamo trovato un effetto antisecretorio relativamente favorevole sui sintomi, ma persiste l’aspetto endoscopico e microscopico (Figura 8).

Figura 8. Lo stesso aspetto della mucosa nodulare alcuni mesi dopo l’esame precedente (a-videoendoscopia classica, b-cromoendoscopia FICE)

Discussione

La mucosa gastrica eterotopica (HGM) può essere identificata ovunque nel tratto digestivo: lingua, esofago, duodeno, digiuno, ileo, diverticolo di Meckel, colon, retto, ano e colecisti. Nel duodeno è stato segnalato per la prima volta alla necroscopia (Taylor nel 1927). Endoscopicamente descritto nel 1970, è considerato un evento raro (0,5-2% della popolazione) in modo che la prima identificazione endoscopica fino ad ora 30-80 casi sono stati segnalati.

Le aree di epitelio gastrico appaiono macroscopicamente/endoscopicamente sotto forma di noduli duodenali isolati, certa mucosa nodulare o mucosa duodenale con architettura discretamente modificata. L’introduzione della cromoendoscopia classica (colorazione intravitale) o virtuale (NBI, FICE, i-Scan) permette di evidenziare meglio il rilievo della mucosa digestiva (Figura 9), compresa la mucosa gastrica eterotopica (ad esempio, a livello dell’esofago o del duodeno, nel nostro caso). Le immagini presentate in questo materiale, catturate con la tecnologia FICE, sono tra le poche nella luce spettrale FICE.

Figura 9. Mucosa con architettura nodulare meglio visibile all’esame in luce colorata (FICE)

La vera HGM è congenita e deve essere distinta dalla metaplasia gastrica nel duodeno di tipo antrale o di tipo pilorico che sono metodi di risposta della mucosa duodenale e di protezione dall’aggressione cloridro-peptica, spesso associati a lesioni ulcerose o infiammatorie duodenali. Al contrario, la vera HGM, nella maggior parte dei casi, sembra prevenire l’ulcerazione e l’infiammazione della mucosa duodenale normale circostante, attraverso meccanismi non sufficientemente specificati ma evidenziati statisticamente.

Le isole mucosali eterotopiche possono, tuttavia, infiammarsi (Figura 10) in seguito ad aggressioni chimiche (cloridro-peptiche, biliari, medicamentose) o alla colonizzazione con Helicobacter pylori-HP (nel nostro caso l’HP non è stato identificato). Altre complicazioni della mucosa gastrica eterotopica possono essere l’ulcerazione (Figura 11), l’emorragia, la stenosi duodenale, la perforazione e (almeno teoricamente) la trasformazione maligna (adenocarcinoma o carcinoide a seconda della linea cellulare interessata), nelle aree eterotopiche essendo identificate cellule principali, parietali ed enterocromafine (Figura 12).

Figura 10. Piccoli aggregati nodulari di linfociti nel corion

Figura 11. Piccole ulcerazioni (freccia blu) sulla superficie del nodulo (a-videoendoscopia classica, b-cromoendoscopia FICE)

Figura 12. Mucosa del corpo gastrico nel duodeno, con ghiandole superficiali raccolte con epitelio muco-secernente cilindrico e ghiandole affollate delimitate da cellule specializzate in profondità. Rare ghiandole cistiche dilatate

Disclosure

Nessun conflitto di interessi. Nessuna sovvenzione o sostegno finanziario.

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