Abstract
Si presenta un caso di frattura del tubercolo tibiale in un giovane atleta maschio con rotula bilaterale bipartita al polo inferiore (Saupe tipo I) e malattia di Osgood-Schlatter. La riduzione aperta e la fissazione interna sono state eseguite per ripristinare il meccanismo estensore del ginocchio.
1. Introduzione
Le lesioni del ginocchio nei giovani atleti includono non solo le tipiche lesioni ossee dell’adulto, lesioni dei legamenti e lesioni della cartilagine, ma anche le lesioni della placca di crescita.
Nella letteratura scientifica si trovano diverse segnalazioni di osteocondrosi multiple.
Abbiamo trattato un paziente con osteocondrosi multiple: rotula bipartita e malattia di Osgood-Schlatter nel ginocchio sinistro e rotula bipartita nel ginocchio destro.
Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale sono lesioni rare nella popolazione pediatrica con un’incidenza riportata tra lo 0.4% e 2,7%; rappresentano meno dell’1% di tutte le lesioni fisiologiche e sono di solito viste in adolescenti maschi che si avvicinano alla maturità scheletrica con una muscolatura quadricipitale ben sviluppata.
Il meccanismo che porta all’avulsione del tubercolo è principalmente rappresentato da una flessione aggressiva del ginocchio durante la contrazione dei quadricipiti o da una contrazione aggressiva dei quadricipiti quando il piede omolaterale è fisso.
Ogden ha classificato la frattura della tuberosità tibiale modificando la classificazione di Watson-Jones più comunemente usata.
La rotula bipartita è una variante ossea ben nota. Saupe nel 1943 ha descritto tre tipi di rotula bipartita: il tipo I al polo inferiore (5%), il tipo II al margine laterale (20%), e il più comune tipo III, al polo latero-superiore (75%).
Il tipo I è raro e la sua esistenza come entità patologica separata dalla frammentazione dovuta alla malattia di Sinding-Larson-Johansson o alla frattura da stress è stata messa in discussione da Oohashi et al. in una grande serie di rotule bipartite e multipartite.
Segnaliamo un caso di osteocondrosi multipla complicata da frattura del tubercolo tibiale sul ginocchio sinistro.
A nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato di frattura del tubercolo tibiale in un paziente con rotula bipartita.
2. Presentazione
Un calciatore maschio di 14 anni è stato ammesso al “Pronto Soccorso” con una lesione al ginocchio sinistro, con dolore anteriore e gonfiore. Durante una partita di calcio ha improvvisamente sviluppato un dolore acuto al ginocchio sinistro subito dopo aver calciato con il piede destro. Non c’è stato un trauma diretto, ma una contrazione del quadricipite mentre il piede omolaterale era fisso.
Il paziente praticava attività sportive 4 giorni alla settimana. Ha negato qualsiasi storia di dolore o gonfiore al ginocchio sinistro durante l’anno precedente in cui ha avuto una crescita di 12 cm.
3. Esame
L’esame fisico ha mostrato gonfiore sia al ginocchio sinistro che al polpaccio, insieme a dolore al tubercolo tibiale. La rotula sinistra era più alta del lato controlaterale. Il paziente non era in grado di contrarre il quadricipite sinistro, estendere il ginocchio sinistro o camminare. Sul ginocchio destro, non c’era gonfiore, dolore o contrazione regolare del quadricipite: il ginocchio destro aveva un ROM completo. Il peso del paziente era di 85 kg e la sua altezza era di 180 cm (BMI 26).
4. Imaging
Le radiografie hanno mostrato rotula alta, frattura del tubercolo tibiale (Ogden III A), reperti radiologici per la malattia di Osgood-Schlatter (il tubercolo era allungato e frammentato), e rotula bipartita al polo inferiore (Saupe tipo I) sul ginocchio sinistro e rotula bipartita (Saupe tipo I) sul ginocchio destro (Figure 1 e 2).
5. Trattamento
Il trattamento chirurgico era indicato, e circa 6 ore dopo il trauma l’avulsione del tubercolo tibiale (Ogden III A) è stata fissata con una vite dopo la riduzione e la rimozione del periostio dal letto di frattura.
La cefalosporina di seconda generazione è stata somministrata 30 minuti prima della chirurgia.
Postoperatoriamente il ginocchio sinistro è stato immobilizzato in un gesso e l’eparina a basso peso è stata somministrata per 30 giorni.
Le radiografie sono state eseguite 15 giorni e 3 mesi dopo l’intervento.
Il paziente, 2 mesi dopo l’intervento, ha iniziato l’attività sportiva senza consigli medici e, al follow-up programmato a 3 mesi, non aveva dolore e aveva una buona contrazione del quadricipite e ROM completo. Il suo ginocchio sinistro non era gonfio e la radiografia mostrava un’unione radiografica (Figura 3).
A 6 mesi dall’intervento, la vite è stata rimossa. La vite era piegata di 15° ma non era rotta.
6. Discussione
La tuberosità tibiale si sviluppa da un centro di ossificazione secondaria. In contrasto con l’epifisi tibiale prossimale, che si sviluppa in compressione, la tuberosità tibiale si sviluppa in trazione.
La fisica tibiale prossimale ha dimostrato di chiudersi in una direzione da posteriore ad anteriore con una successiva progressione di chiusura verso l’epifisi del tubercolo che si chiude in una direzione da prossimale a distale pure.
La frattura della tuberosità tibiale è più frequente nei maschi e sul lato sinistro
Una correlazione definitiva tra la malattia di Osgood-Schlatter e la frattura della tuberosità tibiale non è stata dimostrata. Tuttavia, la malattia di Osgood-Schlatter è stata riportata come un reperto associato alla frattura del tubercolo tibiale in quasi tutti gli studi.
La rotula inizialmente si ossifica tra i 3 e i 5 anni di età. L’ossificazione inizia da focolai multipli che si fondono rapidamente.
I centri di ossificazione secondaria appaiono come una rotula bi- o tripartita con continuità fibrocartilaginea nonostante la discontinuità ossea. Lo stato di maturazione tardiva viene raggiunto all’età di 10-12 anni.
Oohashi et al. nel loro studio hanno riportato che la rotula bipartita era più comune nei maschi (77%) che nelle femmine (23%) e che il coinvolgimento bilaterale si verificava nel 25%. Il coinvolgimento unilaterale era quasi lo stesso in entrambe le ginocchia.
La rotula bipartita dolorosa si osserva occasionalmente negli adolescenti e nei giovani adulti.
Fino ad ora, solo tre autori hanno riportato in letteratura la rotula bipartita di tipo I di Saupe ma solo in pazienti più giovani di 12 anni.
Tauber et al. affermano che la separazione traumatica della rotula bipartita si verifica quando la connessione cartilaginea tra i centri di ossificazione è indebolita da microtraumi ricorrenti, infiammazione o stress cronico.
Il nostro paziente ha mostrato osteocondrosi multiple, e questi disturbi in letteratura sono legati allo stress eccessivo e ripetuto nel meccanismo estensorio negli atleti in crescita. La patogenesi di queste malattie è dovuta alla perturbazione indotta traumaticamente che si verifica più facilmente in presenza di un rapido scatto di crescita.
Il nostro paziente aveva 14 anni ed è noto che la maturazione della rotula viene raggiunta all’età di 10-12 anni, mentre la fisiodesi avviene in età più avanzata (circa 14 anni).
Il suo scatto di crescita e le attività sportive hanno causato uno stress cronico sul meccanismo estensore.
Ha riportato una frattura del tubercolo tibiale dopo una contrazione aggressiva del quadricipite con il piede omolaterale fissato a terra: le forze di trazione hanno agito su tutto il meccanismo estensore, ma la connessione cartilaginea tra i centri di ossificazione della rotula era più resistente dell’interfaccia fisiologica/metafisaria.
A nostro parere, questo ha portato ad una frattura del tubercolo tibiale invece della separazione traumatica della rotula.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
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