Esplorare le prove dell’uso della TENS per alleviare il dolore

Introduzione

Già nel 2500 a.C., le incisioni su pietra raffigurano una specie di pesce gatto con organi che producono una carica elettrica usata per trattare il dolore. Il medico dell’imperatore romano Claudio nel 46 d.C. fu il primo a documentare che stare su un pesce elettrico poteva alleviare alcuni sintomi del dolore (Walsh, 1997).

Come funziona la TENS?

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) è un mezzo di analgesia semplice da usare, portatile, non assuefacente e non invasivo.
Fortunatamente, la tecnologia si è evoluta dall’AD46 e ora molti dispositivi sono disponibili sul mercato, a una gamma di prezzi. Tutti questi funzionano sulla stessa premessa; piccoli impulsi elettrici sono consegnati tramite elettrodi che sono posizionati direttamente sulla pelle, di solito intorno o vicino alla zona del dolore.
Il corpo è diviso in segmenti che sono innervati da fibre sensoriali da un singolo nervo spinale. Brown et al (2007) hanno sperimentato il posizionamento alternativo degli elettrodi confrontando la TENS somministrata nel sito del dolore ischemico sperimentalmente indotto (il sito segmentale) con la TENS somministrata in una posizione completamente estranea al dolore (un sito extra-segmentale). Non hanno trovato alcuna differenza statisticamente significativa nell’intensità del dolore tra la TENS usata nelle diverse sedi e quindi hanno suggerito che la posizione dell’elettrodo non ha influenzato il risultato.
Tuttavia, Chen et al (1988) hanno detto che la stimolazione simultanea al livello derma-tomale corrispondente all’incisione della pelle così come la stimolazione del punto di agopuntura potrebbe produrre un maggiore effetto di risparmio di oppioidi che stimolando uno dei due siti da solo nei pazienti post-operatori. Allo stesso modo, Claydon et al (2008) hanno trovato il maggior effetto analgesico nei partecipanti allo studio in cui la stimolazione simultanea ad alta intensità è stata data sia a livello segmentale che extra-segmentale.

La teoria del gate-control

L’uso dell’elettroanalgesia è aumentato con la pubblicazione della teoria del gate-control (Melzack e Wall, 1965). Questa ipotizzava che il dolore fosse causato dall’attività delle fibre nervose di piccolo diametro e che, stimolando le fibre nervose sensoriali di diametro maggiore, la percezione del dolore potesse essere ridotta. elzack e Wall (1965) hanno proposto che un meccanismo fisiologico di gating esiste nel corno dorsale del midollo spinale. Questo “cancello” può essere aperto o chiuso per permettere o inibire la trasmissione di informazioni dolorose attraverso di esso, e fino al cervello dove viene elaborato.
Eccitando selettivamente le fibre nervose A-beta nella pelle con la TENS, la quantità di stimolazione dolorosa trasmessa dalle fibre A-delta e C di diametro inferiore può essere ridotta, causando l’inibizione segmentale. Questo si verifica quando la TENS è impostata su un’alta frequenza di impulsi, conosciuta come “alta frequenza” o TENS “convenzionale” (90-130Hz), che innesca la chiusura della porta del dolore.
Oltre ad avere questo effetto inibitorio sui neuroni, la TENS può influenzare le vie del dolore extra-segmentali e discendenti. Stimolando le piccole fibre A-delta che si trovano nei muscoli, si riduce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori come l’aspartato e il glutammato e si aumenta il rilascio di neurotrasmettitori inibitori come il GABA (acido gamma-aminobutirrico) e la serotonina (Sluka e Walsh, 2003), e gli oppioidi endogeni come le endorfine e le encefaline. Quando la macchina è impostata su una bassa frequenza di impulsi, conosciuta anche come TENS a “bassa frequenza” o “agopuntura” (2-5Hz), stimola il corpo a produrre queste endorfine.
È possibile stimolare entrambi i tipi di nervi allo stesso tempo utilizzando una modalità “burst” in cui la TENS convenzionale è regolarmente interrotta da 2-3 “burst” di TENS a bassa frequenza. Diversi programmi possono essere utilizzati in modo intercambiabile durante il giorno e secondo le preferenze personali.

Lunghezza del sollievo dal dolore

La TENS convenzionale tende ad avere un rapido inizio di analgesia ma perde il suo effetto abbastanza rapidamente quando la stimolazione viene spenta. L’effetto analgesico della TENS a bassa frequenza richiede più tempo, ma il sollievo dal dolore prodotto dagli oppioidi endogeni può durare per qualche tempo. Gli effetti analgesici post-stimolazione della TENS possono quindi durare da cinque minuti a 18 ore (Woolf, 1991). I livelli di dolore di alcuni pazienti non tornano ai livelli pre-stimolazione anche dopo 24 ore (Cheing et al, 2003).
Le persone variano ampiamente nella quantità di effetto antidolorifico post-TENS che riportano dopo il trattamento e la ragione di questo non è chiara. È stato suggerito che l’accumulo o l’esaurimento degli oppioidi endogeni potrebbe influenzare la forza e la durata dell’analgesia post-stimolazione (Cheing et al, 2003).
A causa di questa variazione individuale ancora inspiegabile, non ci sono raccomandazioni precise sulla durata di utilizzo della TENS, con consigli che variano da 20 minuti a diverse ore.
Cheing et al (2003) hanno anche trovato un effetto cumulativo nella riduzione del dolore dopo ripetute applicazioni di TENS e hanno proposto
che i meccanismi alla base di questo possono essere legati a possibili cambiamenti nel percorso neuronale. Tuttavia, con l’uso a lungo termine, il sistema nervoso può abituarsi alla TENS (assuefazione), il che può portare a un controllo del dolore più scarso. Le pause tra le sessioni e/o il cambiamento delle posizioni degli elettrodi o delle impostazioni elettriche possono ridurre questo fenomeno.

Prove d’uso

Dolore postoperatorio/acuto

Tre revisioni sistematiche hanno esaminato l’uso della TENS per gestire il dolore postoperatorio. Carroll et al (1996) hanno identificato 17 studi randomizzati controllati con risultati sul dolore. Di questi, 15 hanno concluso che la TENS non aveva alcun beneficio analgesico nel periodo postoperatorio acuto.
Reeve et al (1996) hanno condotto un’ulteriore revisione sistematica, che ha incluso 20 studi sul dolore postoperatorio, e hanno concluso che 12 di questi avevano risultati positivi con la TENS. na recente revisione Cochrane (Walsh et al, 2009) è stata in grado di estrarre dati solo da sei dei 12 RCT che soddisfacevano i loro criteri di inclusione, e ha trovato che solo uno dei cinque studi che confrontavano la TENS con il placebo mostrava un effetto superiore statisticamente significativo della TENS attiva. Tuttavia, gli autori non sono stati in grado di trarre conclusioni definitive sull’efficacia della TENS come unico trattamento per il dolore acuto a causa dei dati insufficienti. È importante notare che gli studi che permettevano analgesici aggiuntivi sono stati esclusi da questa revisione.
Un rapporto del Royal College of Surgeons of England e del Royal College of Anaesthetists (1990) affermava che: “La TENS non è efficace come unico trattamento del dolore moderato o grave dopo un intervento chirurgico”. Questo sembra ragionevole in quanto, isolatamente, è improbabile che la TENS sia in grado di gestire il dolore grave. Tuttavia, questo rapporto e le revisioni sistematiche precedentemente menzionate non hanno esaminato né discusso l’uso della TENS insieme ai metodi analgesici tradizionali.
Al contrario, una meta-analisi di Bjordal et al (2003) ha identificato 21 RCT che hanno esaminato l’uso di analgesici post-operatori in pazienti che avevano subito una varietà di procedure chirurgiche, confrontando gli effetti della TENS concomitante con controlli placebo. Hanno concluso che “c’è una prova credibile che la TENS riduce il dolore postoperatorio oltre al placebo attraverso una minore richiesta di analgesici durante i primi tre giorni dopo l’intervento”.

Obstetricia

Un numero significativo di marche di macchine TENS è stato promosso per l’uso nel dolore da travaglio, nonostante la TENS “abbia dimostrato di non essere efficace nel dolore post-operatorio e da travaglio” (McQuay e Moore, 1998). Tuttavia, questi autori hanno suggerito che la TENS ha un possibile valore nel dolore da travaglio perché potrebbe risparmiare altri interventi analgesici che comportano una maggiore morbilità per la madre e il bambino, e hanno raccomandato che venga condotto un grande studio randomizzato per testare questo.

Rigenerazione delle ferite

Alcuni studi hanno mostrato un miglioramento del tasso di guarigione delle ferite quando gli elettrodi sono stati applicati localmente intorno alle ulcere sacrali e alle gambe (Asbjornsen et al, 1990; Kaada e Emru, 1988; Kaada, 1983). È stato ipotizzato che questo potrebbe essere dovuto alla TENS che induce una vasodilatazione o una possibile inibizione degli impulsi simpatici attraverso il rilascio di endorfine cerebrali.

Dolore cronico

Una revisione sistematica che valuta l’efficacia della TENS nel dolore cronico ha trovato che in 13 dei 22 studi di controllo inattivo (placebo), c’era un risultato analgesico positivo a favore dei trattamenti TENS attivi (Nnoaham e Kumbang, 2008). Tuttavia, per gli studi di confronto di trattamenti a dosi multiple, solo otto su 15 erano a favore dei trattamenti TENS attivi.
Dolore lombare: il National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) ha raccomandato che la TENS non dovrebbe essere offerta per la gestione precoce del persistente dolore lombare non specifico che dura da meno di un anno. Inoltre, una revisione sistematica ha concluso che c’erano prove di livello A che la TENS non dovrebbe essere raccomandata per la lombalgia cronica (Dubinsky e Miyasaki, 2010), secondo i livelli di prova del NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine (2002).
Una revisione Cochrane ha potuto identificare solo quattro RCT che gli autori hanno considerato metodologicamente adatti alla revisione, e ha concluso che l’evidenza non supporta l’uso della TENS nella gestione di routine del dolore lombare cronico (Khadilkar et al, 2010).
Osteoartrite: Rutjes et al (2009) hanno esaminato 18 studi sull’uso della TENS per il dolore al ginocchio e hanno concluso che c’era una mancanza di prove adeguate per sostenere l’uso di qualsiasi tipo di elettrostimolazione transcutanea in pazienti con OA al ginocchio.
Dolore neuropatico: la Federazione Europea delle Società Neurologiche ha pubblicato delle linee guida a seguito di una revisione della letteratura disponibile da parte di Cruccu et al (2007), che ha concluso che “la TENS standard ad alta frequenza è forse migliore del placebo (livello di evidenza C) anche se probabilmente peggiore dell’agopuntura o di qualsiasi altro tipo di stimolazione elettrica (livello di evidenza B)”.
Una revisione sistematica di Dubinsky e Miyasaki (2010) ha concluso che c’erano prove di livello B che la TENS dovrebbe essere considerata specificamente per trattare la neuropatia diabetica dolorosa.

Qualità delle prove

La maggior parte degli autori che hanno rivisto gli studi sulla TENS, per tutti i tipi di dolore, hanno concluso che c’erano grandi limitazioni ai risultati della loro revisione in termini di questioni metodologiche.
Bennett et al (2011) hanno esaminato la qualità metodologica degli RCT che utilizzano la TENS e hanno sostenuto che diversi aspetti del disegno dello studio in tutta la letteratura potrebbero portare a distorsioni verso un risultato di “nessun effetto”:

• Piccole dimensioni del campione – spesso meno di 50 pazienti;
• Randomizzazione inadeguata;
• Mancanza di cecità dei pazienti, dei terapisti e dei valutatori dei risultati;
• Inadeguatezza dell’intervento TENS – posizionamento errato degli elettrodi e intensità e durata del trattamento inadeguate;
• Inadeguata valutazione della conformità al trattamento negli studi a domicilio;
• Misure di risultato poco definite – l’effetto della TENS spesso non è stato misurato mentre era in uso;
• Incoerenza sugli analgesici concomitanti consentiti;
• Una varietà di stati patologici e condizioni sono spesso esaminati all’interno di una categoria, come il dolore neuropatico o lombare, che sono difficili da confrontare;
• Mancanza di istruzioni ai pazienti circa l’auto-somministrazione e l’aspettativa di sensazioni – la TENS attiva produce paraestesia elettrica mentre la TENS placebo no ed è ovviamente difficile accecare i partecipanti allo studio. Per superare questo, Bennett et al (2011) hanno suggerito di informare i pazienti che alcune macchine TENS non producono sensazioni durante la stimolazione.

Conclusione

La letteratura disponibile sull’uso della TENS per il sollievo dal dolore spesso fornisce prove contrastanti, forse dovute in parte ai problemi inerenti al disegno degli studi.
Questo dà origine a un dilemma: in un clima in cui prevale la medicina basata sull’evidenza, la decisione di usare la TENS dovrebbe essere basata solo sui risultati della ricerca o, invece, ci si dovrebbe fidare dell’esperienza clinica, della competenza e del rapporto aneddotico dei pazienti? Come sostengono Binder e Baron (2010), “l’assenza di prove non è prova di assenza” e continuano dicendo che “sembra esserci una considerevole evidenza empirica che, almeno in alcuni pazienti, la TENS sia utile”. Il riquadro 1 fornisce dettagli sulle controindicazioni e le precauzioni.
Nonostante la mancanza di prove solide da RCT sull’efficacia della TENS, è ancora utile considerare di provarla come un metodo aggiuntivo di gestione del dolore, in quanto non ha effetti collaterali e quindi un “rapporto beneficio-rischio favorevole” (Binder e Baron, 2010).