Esempi di Standard di Cura: Ostetricia, Ginecologia, Perinatale, Medicina Neonatale

Standard of Care – Nascite multiple

Le madri con nascite multiple hanno molte più probabilità di essere ricoverate con complicazioni come pre-eclampsia ed embolia polmonare. Un alto grado di triplette e quadruple hanno almeno un bambino con un handicap importante come la paralisi cerebrale. Di conseguenza, è estremamente importante che il ginecologo sia estremamente attento nel monitorare la madre in attesa di bambini multipli. L’ecografia nel primo trimestre è certamente raccomandata per scopi diagnostici e per determinare l’amnionicità e la corionicità, escludendo i gemelli monoamniotici e la perdita precoce del feto. Nel secondo trimestre, diventa importante per individuare anomalie, crescita anomala o gemelli dicorionici, valutazione della cervice, valutazione del volume del liquido amniotico e test genetici. Nel terzo trimestre, l’ecografia è importante per determinare la crescita anomala del feto, la sorveglianza fetale anti-partum e la valutazione della cervice. È importante per diagnosticare l’amnionicità e la croionicità, il numero e la posizione dei feti, il numero e la posizione della placenta, lo spessore della membrana, il sesso dei feti e per confermare i gemelli monoamniotici. In caso di gravidanze gemellari, una cervice più corta di 25 mm a ventiquattro settimane suggerisce un parto prima delle trentadue, trentacinque e trentasette settimane. L’esame digitale non è altrettanto obiettivo. Chiaramente non è facile scannerizzare i gemelli ed è ancora più difficile con i gemelli o i quadrupli.

L’ostetrica/il ginecologo di medicina generale deve essere estremamente prudente nel seguire le nascite multiple senza una certa specializzazione. La mancanza di una diagnosi appropriata, una datazione imprecisa, la mancanza di riconoscere le implicazioni dell’amnionicità e della corionicità, la mancata individuazione delle anomalie e la mancata consulenza genetica per i gemelli possono certamente portare a richieste di risarcimento per negligenza. È anche importante che l’OB/GYN educhi il paziente sui problemi/rischi del travaglio pre-termine. La mancata o ritardata diagnosi di questo problema, la mancata somministrazione di steroidi o l’uso inappropriato della terapia tocolitica o l’uso inappropriato del cerchiaggio possono anche portare a richieste di risarcimento per negligenza. Inoltre, è necessario seguire da vicino i gemelli trattati per il travaglio pre-termine sia in ospedale che fuori dall’ospedale. Il ginecologo deve avere esperienza nella gestione del travaglio pre-termine nei gemelli o affrontare la prospettiva reale di una richiesta di risarcimento. Il ritardo nel trasferire un paziente a una struttura di livello superiore per prevenire lesioni post-nascita a causa della mancanza di cure neonatali specializzate può anche portare a richieste di risarcimento contro l’ostetrica/ginecologo e/o l’ospedale. Altre questioni coinvolte in situazioni di parto multiplo includono la mancanza di esperienza nell’esecuzione di un parto vaginale, l’incapacità di consigliare correttamente la madre sulle sue varie opzioni per il parto, la mancanza di ultrasuoni nel travaglio e nel parto, la mancata disponibilità di due medici ginecologi per un parto gemellare vaginale, il mancato monitoraggio a intervalli appropriati del secondo gemello consegnato e la mancata preparazione per un possibile cesareo di emergenza del secondo gemello.

Il ginecologo può aspettarsi di essere interrogato sulla sua perdita di reddito per il suo fallimento nel riferire una situazione di nascita multipla a uno specialista nel caso in cui si verifichi un problema. Una giuria certamente non vorrebbe sentire o sospettare che un medico non è riuscito a riferire un paziente a uno specialista solo perché era preoccupato di una perdita di reddito.

Standard di cura – Risveglio di neonati prematuri

Purtroppo, ci sono cambiamenti significativi nella fisiologia cardiaca e respiratoria associati alla nascita di un bambino. Questi possono includere l’eliminazione del liquido polmonare, la diminuzione della pressione dell’arteria polmonare, l’aumento della resistenza vascolare sistemica. Questi e altri cambiamenti possono essere ritardati a causa della prematurità. È importante che il ginecologo reagisca rapidamente e riconosca l’insufficienza cardio-respiratoria e la necessità di una rianimazione immediata. Chiaramente, l’intervento immediato di un neonato in difficoltà cardio-respiratoria può avere conseguenze di vasta portata sul successivo decorso neonatale.

Lo standard di cura per un ginecologo in questa situazione è basato sulle migliori prove scientifiche disponibili per intervenire correttamente con sforzi di rianimazione appropriati. È importante, per esempio, che l’ostetrica/il ginecologo mantenga la temperatura entro un intervallo normale al momento della nascita, e questo diventa importante anche nella rianimazione neonatale. Sfortunatamente, un neonato prematuro può avere la sua temperatura corporea che scende rapidamente in sala parto. Questo può portare a conseguenze catastrofiche, compresa la morte. Il ginecologo deve capire e prepararsi al fatto che la temperatura interna del neonato diminuisce rapidamente a causa delle perdite evaporative dal corpo bagnato. Inoltre, l’ambiente freddo della sala parto può anche causare perdite di calore radiante e convettivo. Gli studi hanno dimostrato che un neonato a termine, nudo e bagnato, perde una temperatura significativa della pelle e del cuore entro trenta minuti dalla nascita. Anche se un certo grado di raffreddamento è appropriato per l’inizio della respirazione e la stimolazione della funzione tiroidea e a volte potrebbe essere utile per il neonato a termine a rischio di possibili lesioni cerebrali, il mantenimento della temperatura corporea a 37 gradi centigradi o vicino è stato suggerito come lo standard appropriato di cura per i neonati. Un neonato pretermine ha più difficoltà a mantenere la temperatura di un neonato a termine a causa della vasocostrizione periferica. Pertanto, è molto importante per la salute del bambino pretermine ridurre la possibilità di ipotermia e mantenere una temperatura corporea adeguata subito dopo la nascita. Di conseguenza, sarebbe importante avere a disposizione del calore esterno come i riscaldatori radianti per fornire questa consistenza richiesta. Per i neonati pretermine, può anche essere consigliabile avvolgere il bambino in politene trasparente che ha un alto tasso di trasmissione del calore radiante; tuttavia, sarebbe importante monitorare anche la temperatura del bambino perché questa tecnica può produrre una temperatura elevata.

Un neonato prematuro è molto vulnerabile alle lesioni polmonari. Uno pneumotorace può svilupparsi in una malattia polmonare cronica. Pertanto, è molto importante che il ginecologo gestisca il neonato inizialmente in modo corretto per prevenire la malattia polmonare cronica; tuttavia, il medico deve fare attenzione ad evitare un eccessivo gonfiaggio dei polmoni. Nel caso in cui il medico sia convinto che sia necessaria una ventilazione continua, la pressione positiva ed espiratoria deve essere utilizzata rapidamente per prevenire la completa deflazione dei polmoni alla fine dell’espirazione e per stabilire e mantenere la capacità funzionale residua. In caso contrario, potrebbe verificarsi una successiva malattia della membrana ialina.

I neonati prematuri a respirazione spontanea presentano altri problemi. Spesso viene utilizzata un’intubazione endotracheale per la rianimazione. Se un neonato non è intubato, può essere applicata una procedura nota come pressione continua ed espiratoria. Tuttavia, questa procedura è ancora in fase di sviluppo. C’è preoccupazione, per esempio, per la morbilità di altri organi con l’uso della pressione espiratoria continua.

Molti esperti sono preoccupati per gli effetti negativi dell’ossigeno al cento per cento per quanto riguarda la fisiologia respiratoria, la circolazione cerebrale e i danni ai tessuti dai radicali liberi dell’ossigeno. Allo stesso modo, ci sono preoccupazioni per i danni ai tessuti dovuti alla privazione di ossigeno. Pertanto, la somministrazione attenta di una concentrazione variabile di ossigeno sembra essere lo standard di cura. Tuttavia, deve essere monitorato da vicino in modo che non venga usato ossigeno in eccesso, specialmente nel bambino prematuro. Infine, il dosaggio e la somministrazione appropriati dei farmaci sono importanti per quanto riguarda la rianimazione del neonato pretermine. L’epinefrina viene solitamente fornita tramite accesso venoso. Anche se è noto che può essere fornita anche per via endotracheale, questa non è la procedura accettata al momento.

Standard di cura – Cancro cervicale

Ci sono vari fattori di rischio coinvolti per quanto riguarda il cancro cervicale. Principalmente, questi sono l’attività sessuale, il fumo di sigaretta e le alterazioni del sistema immunitario. L’American College of Obstetricians suggerisce che lo screening citologico annuale è richiesto tre anni dopo l’inizio dell’attività sessuale, ma non oltre i ventuno anni di età. Le donne con meno di trent’anni dovrebbero fare lo screening ogni anno, le donne tra i trenta e gli anni possono fare lo screening ogni due o tre anni a condizione che non ci sia una storia precedente di problemi, nessuna infezione da HIV e che abbiano tre pap test precedenti negativi.

Trattamento dello stadio per lo stadio IA1 del cancro cervicale suggerirebbe la necessità di un’isterectomia totale o biopsia a cono; per IA2, IB1 un’isterectomia radicale, trachelectomia radiale o radioterapia; per lo stadio IB2 un trattamento chemio-radio seguito da isterectomia totale. Alcuni esperti, tuttavia, suggeriscono che un’isterectomia radicale dello stadio IB2 sarebbe appropriata seguita da radioterapia e chemioterapia.

Le complicazioni che seguono un’isterectomia radicale potrebbero includere lesioni importanti del tratto urinario, perdita di sangue, disfunzione della vescica, così come altri potenziali problemi. Il medico curante deve capire, tuttavia, che le storie sessuali spesso non sono molto accurate, chiaramente la storia sessuale dei partner del paziente è quasi impossibile da scoprire. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la chirurgia conservativa sarebbe appropriata per un carcinoma scoperto molto presto. Alcuni suggeriscono l’uso potenziale della trachelectomia radicale per lo stadio IA2 e per pazienti IB selezionati. Chiaramente, comunque, la terapia multimodale è standard.

Standard di cura – Individuazione precoce delle malformazioni fetali

L’ecografia fetale può fornire informazioni preziose sulle malformazioni nel feto. Oltre all’anatomia, l’ecografista deve controllare il volume del liquido amniotico, la placenta, la presentazione del feto, il cordone ombelicale, la cervice, l’età gestazionale e la crescita, l’utero materno e gli annessi. Dopo diciotto settimane, l’ecografista può guardare molto più chiaramente la testa e il collo, l’anatomia del cervello, il labbro e la paletta, il cuore, compresa la vista a quattro camere del cuore, i tratti di efflusso del cuore, l’addome compreso lo stomaco, i reni, la vescica, il cordone ombelicale, la spina dorsale e le estremità compresa la presenza o assenza di braccia o gambe. Sfortunatamente, molti professionisti medici non sono in grado di leggere i filmati dell’ecografia in modo appropriato. Spesso non identificano le varie aree problematiche. Se non sono in grado di leggere i risultati dell’ecografia, dovrebbero riferire il paziente a uno specialista quando si sospetta un’anomalia.

Standard di cura – Cancro al seno

La diagnosi di cancro al seno è facilmente una delle ragioni più comuni per cui i medici vengono citati per negligenza medica. Ovviamente, il paziente dovrebbe rivelare qualsiasi problema specifico che ha riguardo a segni o sintomi attuali di cancro al seno che potrebbero non essere ovvi o evidenti per il medico che lo esamina. L’anamnesi e l’esame fisico devono essere approfonditi, accurati e ben documentati. Se c’è un reperto sospetto, è necessario un intervento tempestivo. Se ci sono risultati ambigui o meno specifici, la gestione del problema richiederebbe comunque un piano deliberato. La scarsa dimestichezza con la valutazione del seno richiederebbe che il medico indirizzasse la paziente a uno specialista. Le note che documentano l’esame che sono illeggibili sono praticamente sempre considerate ambigue. La posizione di qualsiasi cisti scoperta dovrebbe essere non solo dichiarata nella registrazione scritta, ma anche riflessa in un disegno del seno stesso. D’altra parte, se le note cliniche non suggeriscono chiaramente una posizione separata per una presunta massa benigna, che alla fine è stata determinata essere maligna, il medico potrebbe facilmente trovarsi nel mezzo di una denuncia per negligenza. Inoltre, è responsabilità del medico comunicare chiaramente i risultati dell’esame al paziente e documentare la comunicazione. Inoltre, il medico dovrebbe dire alla paziente quali sono le limitazioni inerenti all’esame, in modo che possano essere prese ulteriori misure diagnostiche se ritenuto opportuno. La mammografia di screening può anche essere richiesta a seconda della storia familiare o di altre circostanze per garantire che non vi sia alcuna pretesa o speculazione che il cancro avrebbe potuto essere determinato in un momento precedente.

Se un medico accetta un paziente su una base di auto-riferimento, quel medico ha il dovere di fornire l’esame fisico e comunicare i risultati al paziente. Inoltre, un medico non può semplicemente basarsi su uno studio di imaging o di screening normale quando c’è una massa clinicamente sospetta. Piuttosto, la scoperta di una massa sospetta obbliga necessariamente il medico a ulteriori indagini e interventi.

Se ci sono strategie di gestione alternative disponibili e viene suggerito un risultato benigno, sarebbe chiaramente una violazione dello standard di cura non considerare strategie di gestione alternative. Pertanto, se il medico ha osservato una massa solida, una diagnosi di tessuto sarebbe lo standard di cura appropriato. La massa in crescita causerebbe certamente un sospetto più elevato rispetto alle informazioni dello screening mammografico. Nel caso in cui un medico raccomandi una biopsia, tale raccomandazione dovrebbe essere chiaramente documentata nella sua documentazione. Inoltre, la diagnosi del tessuto sarebbe necessaria per considerare un intervento chirurgico. Anche quando non c’è una grande area di preoccupazione in un esame iniziale, se un seno viene trovato grumoso o sconnesso, questo dovrebbe fornire abbastanza informazioni per il medico per fare esami di follow-up a intervalli più brevi di quanto altrimenti potrebbe essere richiesto.

L’interpretazione della mammografia è anche soggetta a un requisito di standard di cura ragionevole. Se le anomalie sono adeguatamente determinate, devono essere caratterizzate come tali nella lettura. Anche i campioni di tessuto prelevati per le varie tecniche utilizzate per determinare i risultati della biopsia hanno un effetto su possibili reclami. Anche se i risultati del test sono negativi, ma i risultati del campionamento provengono da un’aspirazione con ago sottile o da una biopsia del nucleo, ma non sono coerenti con il decorso clinico o con i risultati mammografici, può essere richiesto un follow-up continuo.

Anche se la cessazione del rapporto medico paziente dopo un esame del seno normale può sollevare il medico da ulteriori responsabilità, un medico non può semplicemente abbandonare la paziente e non seguire o indirizzare la paziente se è stata osservata un’anomalia clinica. Infatti, a seconda delle condizioni della paziente, può risultare una responsabilità più elevata da parte del medico. Un medico che non legge normalmente le mammografie e/o non è uno specialista, ha comunque il dovere di indirizzare una paziente a uno specialista, soprattutto in vista di un test che potrebbe essere positivo. Inoltre, se le condizioni cliniche di una paziente suggeriscono chiaramente una massa in crescita e c’è un rapporto di biopsia negativo, è responsabilità del medico vedere questa discrepanza nel rapporto e rivalutare ulteriori opzioni di gestione. Questo è particolarmente vero quando si usano tecniche limitanti di campionamento dei tessuti.

Standard di cura – Consenso informato

Ci sono vari requisiti di consenso informato tra cui la legge statale, la legge federale, gli standard ospedalieri, l’ACOG, il codice etico dell’American Medical Association e i regolamenti della Food and Drug Administration. La legge comune del Maryland in diversi casi richiede al medico di rivelare al suo paziente la natura della malattia, la natura del trattamento proposto, la probabilità di successo della terapia contemplata e le sue alternative, e il rischio di conseguenze sfortunate associate a tale trattamento. Per prevalere in una richiesta di consenso informato, il paziente deve essere in grado di dimostrare che non c’era alcun bisogno di emergenza per il trattamento medico, il medico non ha informato il paziente dei rischi materiali del trattamento, una persona ragionevole nella posizione del paziente non avrebbe acconsentito al trattamento se il medico avesse rivelato tutti i rischi, e le lesioni del paziente erano causalmente correlate al trattamento. 42 CFR, sezione 482.51 indica che gli ospedali che partecipano al programma Medicare devono fornire il consenso informato ai propri pazienti. Gli standard JCAHO e l’American Hospital Association Patient’s Bill of Rights suggeriscono anche la necessità del consenso informato. L’ACOG nel suo bollettino tecnico # 136 indica la necessità del consenso informato. Il Codice Etico dell’Associazione Medica Americana E-8.08 e E-10.01 stabilisce standard simili per i suoi membri. Il consenso informato è richiesto per la chirurgia, la modalità di consegna di un bambino, l’anestesia, i farmaci, i test che comportano rischi, i consigli medici basati sui test, chi farà la procedura suggerita, gli studi clinici, le condizioni che aumentano il rischio di un cattivo risultato, qualsiasi nuova tecnologia o attrezzatura suggerita e qualsiasi cambiamento nella condizione o piano di trattamento è indicato. Spesso un medico suggerirà che il consenso informato non era richiesto perché il trattamento era di una situazione di emergenza. A volte il medico può indicare che il paziente ha acconsentito verbalmente al regime di trattamento. Queste conversazioni dovrebbero sempre essere documentate. In quasi tutti i casi, l’approvazione scritta del paziente dovrebbe essere ottenuta anche se molti ospedali hanno un modulo di consenso generale,

La Corte d’Appello ha chiarito i requisiti del consenso informato per la chirurgia e il trattamento medico. Finora, si presumeva che ci dovesse essere una batteria fisica per prevalere in un caso di consenso informato. La Corte d’Appello, tuttavia, ha dichiarato che non era necessario. L’invasione fisica non è necessaria per prevalere su una richiesta di consenso informato. Questo essenzialmente annulla i casi precedenti Reed v. Camagnolo e Arrabal v. Crew – Taylor che suggerivano che ci doveva essere la prova di un trattamento invasivo affermativo. Vedi McQuitty, un minore, et al. contro Spangler, et al., No. 137, September Term 2008.

Statute of Limitations-Medical Malpractice-Maryland

(Courts and Judicial Proceedings Article, MD Code, § 5-109)

§ 5-109. Azioni contro i fornitori di assistenza sanitaria –

1. Limitazioni. Un’azione di risarcimento danni per un danno derivante dalla prestazione o dalla mancata prestazione di servizi professionali da parte di un operatore sanitario deve essere presentata entro la prima delle seguenti scadenze:
   1. cinque anni dal momento in cui il danno è stato commesso; o
   2. tre anni dalla data in cui il danno è stato scoperto.
2. Azioni da parte di richiedenti di età inferiore a 11 anni. Ad eccezione di quanto previsto dalla sottosezione (c) della presente sezione, se l’attore aveva meno di 11 anni al momento in cui la lesione è stata commessa, i limiti di tempo prescritti nella sottosezione (a) della presente sezione iniziano quando l’attore raggiunge l’età di 11 anni.
4. Eccezioni alle limitazioni di età in alcune azioni.
   1. Le disposizioni della sottosezione (b) di questa sezione non possono essere applicate a un’azione di risarcimento danni per una lesione:
      1. al sistema di riproduzione dell’attore; o
      2. causata da un oggetto estraneo lasciato negligentemente nel corpo dell’attore.
   2. In un’azione di risarcimento danni per una lesione descritta in questa sottosezione, se l’attore aveva meno di 16 anni al momento in cui la lesione è stata commessa, i limiti di tempo prescritti nella sottosezione (a) di questa sezione inizia quando l’attore raggiunge l’età di 16 anni.
5. Effetto della presentazione della domanda. Ai fini della presente sezione, la presentazione di un reclamo presso l’Ufficio per la risoluzione alternativa delle controversie in materia di assistenza sanitaria in conformità con § 3-2A-04 di questo articolo è considerata la presentazione di un’azione.
6. Effetto di altre disposizioni. Le disposizioni del § 5-201 del titolo che riguardano una causa di azione di un minore non può essere interpretato come limitando l’applicazione della sottosezione (b) o (c) di questa sezione. **Applicazione. Nulla di quanto contenuto in questa sezione può essere interpretato come limitante l’applicazione delle disposizioni di:
   1. § 5-201 di questo titolo che riguardano una causa di azione di un incompetente mentale; o
   2. § 5-203 di questo titolo ***

* § 3-2A-04 è il sottotitolo Health Care Malpractice Claims
** § 5-201 si riferisce a una persona sotto una disabilità come un minore o incompetente mentale. Richiede che un reclamo sia presentato entro il minore dei tre anni o il periodo di prescrizione applicabile dopo la rimozione della data di invalidità.
*** § 5-203 si riferisce all’ignoranza di qualsiasi causa di azione indotta dalla frode. Se è coinvolta la frode, la causa di azione è considerata maturata nel momento in cui la parte ha scoperto, o con l’esercizio dell’ordinaria diligenza avrebbe dovuto scoprire la frode.

Speciali problemi di prescrizione (eccezioni al normale statuto di 3 anni sotto l’articolo dei tribunali e dei procedimenti giudiziari, § 5-101) :

1. Impianti al seno – vedi § 5-116. Ci sono 180 giorni di limitazioni dalla data di completamento di un periodo di opt-out in un’azione di classe o qualsiasi mediazione non vincolante in un’azione di classe che devono essere considerati.
2. Abuso sessuale. Fa riferimento al § 5-701 dell’articolo sul diritto di famiglia per la definizione. Prevede un periodo di prescrizione di 7 anni dalla data in cui la vittima raggiunge la maggiore età. La memoria repressa non è una disabilità a meno che la vittima non sia pazza e incapace di gestire i propri affari. Doe v. Maskell, 342 Md. 684, 679 A. 2d 1087 (1966), 519 U.S. 1093, 117 S. Ct. 770, 136 L. Ed. 2d 716 (1997); Doe contro Arcidiocesi di Wash, 114 Md. App. 169, 689 A. 2d 634 (1997).
3. Aggressione, calunnia o diffamazione. Deve essere presentata entro un anno dalla data in cui è maturata. In un contesto di negligenza medica, se un ricorrente ha acconsentito a una procedura e un’altra procedura è stata eseguita, la statua di prescrizione sarebbe quella prevista dal § 5-101. L’intervento aggiuntivo non è stato considerato un’aggressione senza consenso. Lipscomb v. Memorial Hosp., 733 F. 2d 332 (4thCir. 1984).
4. Inflizione intenzionale di stress emotivo. Si applica lo statuto dei tre anni. Robinson v. Vitro Corp., 620 F. Supp. 1066 (D. Md. 1985).
5. Responsabilità del prodotto nata in una giurisdizione straniera. Vedere § 5-115. Se una causa di azione è sorta in un’altra giurisdizione ed è presentata da un non residente nel Maryland, il termine di prescrizione dello Stato del non residente controllerà se è inferiore al nostro termine di prescrizione del Maryland. Ci sono alcune eccezioni.

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Risorse

• Sedi della Corte di Circuito del Maryland
• Sedi della Corte Distrettuale del Maryland
• Corte d’Appello del Maryland
• Commissioni Amministrative varie o Divisione degli Ascolti a D.C.
• Corte Superiore del Distretto di Columbia
• Corte d’Appello del Distretto di Columbia
• Corte d’Appello Speciale del Maryland

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