Emorragia massiccia post-tonsillectomia

Caso

Un bambino di dieci anni si presenta con una significativa emorragia dalla bocca e dal naso. Impara in avanti e, sebbene il sangue si riversi rapidamente sulla barella, è in grado di dirvi il suo nome. Due genitori che appaiono molto ansiosi sono al capezzale e sono in grado di dirvi che ha subito una tonsillectomia di routine 5 giorni fa…

Il mio approccio

Chiamare aiuto

Un’emorragia significativa può richiedere la sala operatoria. Avvertire l’otorinolaringoiatra e l’anestesista il più presto possibile, se si dispone di tali servizi.

Posizionare il paziente

La maggior parte dei pazienti sarà vigile, con riflessi delle vie aeree intatti. La maggior parte del sangue sarà inghiottito. Posizionare il paziente in modo che sia comodo e in grado di gestire il sangue sputando o deglutendo. La posizione ideale, e potenzialmente l’unica posizione tollerabile, è quella seduta. (Wall 2018)

Valutate le vie aeree

Raccogliete tutta l’attrezzatura per le vie aeree difficili al letto. Nella maggior parte dei casi, l’intubazione immediata non è necessaria. Un’emorragia significativa renderà difficile l’intubazione, la preossigenazione sarà difficile e l’instabilità emodinamica mette il paziente ad alto rischio. Idealmente, voglio tenere il paziente sveglio per mantenere intatti i riflessi delle sue vie aeree. L’intubazione può essere necessaria per consentire la pressione diretta, ma la mia preferenza è quella di tentare di controllare prima l’emorragia.

Accesso vascolare e rianimazione volumetrica

Un buon accesso vascolare è essenziale, sia per una potenziale trasfusione che nel caso in cui sia necessaria l’intubazione. Due tentativi rapidi di flebo dovrebbero essere rapidamente seguiti da un accesso intraosseo se non si riesce.

Chiamare il sangue e iniziare la rianimazione volumetrica come necessario.

Rimanere qualsiasi coagulopatia nota. Può essere ragionevole usare l’acido tranexamico per via endovenosa (ma la vera soluzione, come per qualsiasi emorragia accessibile, è la pressione diretta). (Ker 2012) È stata anche suggerita la somministrazione empirica di DDAVP, poiché la malattia di von Willebrand non diagnosticata è relativamente comune.

Una volta ottenuto l’accesso IV, sarei anche liberale con il mio uso di antiemetici. Il paziente ha probabilmente inghiottito molto sangue, e il vomito renderà molto più difficile sia la gestione delle vie aeree che l’emostasi locale.

Applica la pressione diretta

Iniziare a rimuovere quanto più sangue e coagulo possibile dall’orofaringe. Una buona aspirazione e una buona illuminazione sono essenziali. Una lampada frontale è l’ideale, dato che avrete bisogno di entrambe le mani libere.

Impregnate le garze di lidocaina, epinefrina e acido tranexamico. (Se i farmaci non sono immediatamente disponibili, inizierò la pressione con una semplice garza). Utilizzare la garza per applicare una pressione diretta sul sito di sanguinamento. Questo può essere fatto con un dito, ma per un migliore controllo del corpo estraneo che si sta introducendo nelle vie aeree, userei uno strumento come la pinza McGill. (Wall 2018) Dirigere la pressione lateralmente. Detto questo, anticiperei che pochissimi pazienti tollereranno la pressione diretta, specialmente i bambini spaventati, quindi siate pronti a passare rapidamente alla fase successiva.

Se la pressione diretta non è possibile, la compressione omolaterale della carotide è un’opzione. (Dalesio 2015) Come la pressione diretta, è improbabile che questa sia tollerata fino a quando il paziente non è sedato o intubato.

Considerare la sedazione

Se il paziente non è in grado di tollerare la strumentazione dell’orofaringe, userei la ketamina come sedativo. La sedazione deve essere affrontata con attenzione, poiché gli agenti sedativi potrebbero provocare un collasso emodinamico o una compromissione delle vie aeree. Comincerei con dosi molto basse, e titolerei fino all’effetto. Se si usa la sedazione, bisogna essere preparati all’intubazione immediata. Poiché in tutti i casi di significativa emorragia post-tonsillectomia si prevedono vie aeree difficili, qualsiasi paziente che richieda la sedazione deve essere trasferito in sala operatoria il prima possibile.

(Nota dell’esperto: il Dr. Lewis salterebbe la sedazione e andrebbe direttamente all’intubazione. Penso che questa decisione dipenda dalla vostra organizzazione locale e da quanto sembra malato il vostro paziente. Se si può andare direttamente in sala operatoria e intubare in un ambiente controllato con il supporto di esperti, l’intubazione immediata ha senso. Se si lavora come medico solista nel dipartimento di emergenza, penso che una prova di sedazione abbia senso mentre si rianima il bambino e si raccolgono attrezzature e personale, purché si sia pronti a procedere immediatamente alla gestione delle vie aeree se necessario).

Piano delle vie aeree

Per ottenere la migliore pre-ossigenazione possibile, utilizzando ossigeno a flusso. Assicurarsi che siano disponibili più aspirazioni a foro largo. Assicurati che tutta l’attrezzatura per le vie aeree difficili sia fuori e pronta.

Dichiara alla stanza che si tratta di una via aerea difficile prevista. Dichiarare chiaramente il piano, compresa la possibilità di un accesso chirurgico alla parte anteriore del collo.

Passo facoltativo: considerare di mettere un sondino nasogastrico prima di intubare, poiché lo stomaco sarà pieno di sangue inghiottito. (Prevedo che questo non sarà possibile per la maggior parte dei pazienti attivamente sanguinanti che hanno bisogno di una gestione emergente delle vie aeree.)

Ci sono diverse opzioni per l’induzione, ma una classica intubazione a sequenza rapida sarà probabilmente la scelta per la maggior parte dei fornitori di emergenza (con regolazione della dose per l’instabilità emodinamica, se necessario).

Una LMA è un piano di backup appropriato. (Wall 2018; Dalesio 2015) Le tonsillectomie sono spesso eseguite utilizzando una LMA, e la LMA consentirà ancora l’accesso per applicare pressione al sito di sanguinamento. Una volta stabile, un cannocchiale a fibre ottiche intubante può essere utilizzato per intubare attraverso la LMA, se necessario.

Gestione definitiva

La gestione definitiva di solito richiede la sala operatoria, ma alcune istituzioni potrebbero anche utilizzare la radiologia interventistica per embolizzare il vaso sanguinante. (Wall 2018)

Note

Un enorme ringraziamento al Dr. Casey Parker (medico di base/ medicina d’urgenza/anestesia) e al Dr. Richard Lewis (otorinolaringoiatra) per aver fornito la peer review su questo post.

Ci sono diverse tecniche utilizzate per rimuovere le tonsille, e il momento di maggior rischio di sanguinamento varia un po’ a seconda della procedura. In generale, un coagulo di fibrina si sviluppa entro 24 ore dall’intervento. Questo coagulo generalmente cade tra il 5° e il 7° giorno postoperatorio, lasciando il letto vascolare esposto. Questo è il momento di maggior rischio di emorragia significativa. (Wall 2018) Non sono sicuro che abbia importanza dal punto di vista clinico, ma spesso si vedrà l’emorragia definita come primaria (prime 24 ore) o secondaria (dopo 24 ore). (Dalesio 2015; Wall 2018)

Anche se il focus di First10EM è il paziente criticamente malato, la maggior parte dei pazienti (per fortuna) si presenterà con emorragie minori. Qualsiasi emorragia attiva, trasudazione o coagulo nell’orofaringe richiede generalmente un intervento chirurgico, e un chirurgo dovrebbe essere consultato. (Wall 2018) Il 41% delle emorragie gravi è preceduto da un episodio di emorragia minore, e il 10% di tutti i pazienti con emorragia minore svilupperà un’emorragia grave, e fino a ½ dei pazienti che presentano un’emorragia minore richiede un intervento chirurgico. (Sarny 2011; Steketee 1995) Per una discussione più approfondita della valutazione del paziente post-tonsillectomia, suggerisco l’articolo Emergency Medicine Clinical of North America della dottoressa Jessica Wall. (Nota: la cifra secondo cui fino alla metà dei pazienti che si presentano con un’emorragia minore richiederanno un intervento chirurgico è messa in dubbio dal nostro esperto otorinolaringoiatra, il Dr. Lewis. Sulla base di un controllo di 3 anni presso il suo istituto, il numero era inferiore al 5%. La decisione di tornare in sala operatoria è piuttosto soggettiva, quindi ci si può aspettare una grande variazione nella pratica. In ogni caso, avrei coinvolto il mio otorino locale in tutte le decisioni cliniche.)

In uno studio retrospettivo, solo il 2,7% delle intubazioni fatte per emorragia post-tonsillectomia sono state considerate difficili, ma non dicono quanti bambini avevano un’emorragia attiva. Immagino che la maggior parte di queste intubazioni fossero per bambini la cui emorragia si era già risolta. Vale la pena notare che nessuna di queste 13 intubazioni difficili era difficile al momento del loro intervento iniziale. (Fields 2010)

Altre risorse FOAMed

Morselli EM pediatrici: Emorragia post-tonsillectomia

PEMBLOG: Emorragia post-tonsillectomia

Dalesio N. Gestione dell’emorragia post-tonsillectomia. In: Berkow LC, Sakles JC. Cases in Emergency Airway Management Cambridge. Cambridge University Press; 2015.

Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Gestione anestetica della tonsilla pediatrica sanguinante. Anestesia pediatrica. 2010; 20(11):982-6. PMID: 20964765

Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effetto dell’acido tranexamico sul sanguinamento chirurgico: revisione sistematica e meta-analisi cumulativa. BMJ (ricerca clinica ed.). 2012; 344:e3054. PMID: 22611164

Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Emorragia dopo la chirurgia delle tonsille: Uno studio prospettico multicentrico Il Laringoscopio. 2011; 121(12):2553-2560.

Steketee KG, Reisdorff EJ. Assistenza d’emergenza per l’emorragia post-tonsillectomia e postdenoidectomia The American Journal of Emergency Medicine. 1995; 13(5):518-523.

Wall JJ, Tay KY. Emorragia post-operatoria da tonsillectomia. Cliniche di medicina d’emergenza del Nord America. 2018; 36(2):415-426. PMID: 29622331