La tecnica dello stent a baciare è molto utile nei casi di stenosi grave della SMA con una rara variante anatomica in cui la SMA ha sostituito l’arteria epatica comune. Tale variazione anatomica causa i sintomi della CMI, anche se solo una delle tre arterie mesenteriche principali è stata coinvolta.
I sintomi classici della CMI includono dolore addominale, perdita di peso e paura del cibo (Gustavo e Oderich 2014). La CMI si verifica raramente in concomitanza con PI e pneumoperitoneo, e i segni radiografici spesso indicano un’ischemia mesenterica acuta (Yukaya et al. 2014). Ci sono solo pochi casi di presentazione di CMI. Nicholas Dawe et al. hanno riportato un caso di CMI con PI e pneuemoperitoneo (Wayne et al. 2010). Nel nostro caso, i sintomi di PI e pneumoperitoneo erano causati dalla CMI, perché non c’era evidenza di occlusione dell’arteria mesenterica né di ischemia intestinale.
Come PI e pneumoperitoneo sono spesso pericolosi per la vita se non trattati, è necessario un intervento chirurgico urgente (Dawe e Akhtar 2010; Greenstein et al. 2007). Nel nostro caso, non c’erano segni di arterie mesenteriche occluse o di peritonite addominale; quindi è stata scelta una terapia non chirurgica. Il nostro paziente ha ricevuto un’osservazione ripetuta e attenta per valutare la gestione conservativa.
La circolazione mesenterica è ricca di reti collaterali tra i tre territori principali delle arterie viscerali e le arterie iliache interne. La maggior parte dei pazienti sintomatici con CMI hanno stenosi significative o occlusione di almeno due delle tre arterie mesenteriche (Gustavo e Oderich 2014). Michels ha riferito che la percentuale delle arterie epatiche comuni che nascono dalla SMA è del 2,5% (Michkels 1966).
Il nostro paziente aveva un’ischemia mesenterica dovuta alla grave stenosi dell’origine dell’arteria epatica comune e della SMA. Se l’arteria epatica comune non avesse sostituito la SMA, il PI e lo pneumoperitoneo non avrebbero potuto verificarsi, perché esiste un ricco flusso collaterale tra l’arteria celiaca e la SMA. Questa rara variazione dell’arteria epatica comune e della SMA ha causato i sintomi della CMI a causa di una grave stenosi delle due arterie mesenteriche.
PI è un segno di malattia sottostante (St. Peter et al. 2003). Una delle molte cause non chirurgiche di pneumoperitoneo è la PI (Wayne et al. 2010). Si ipotizza che la patogenesi sia una relazione tra i molteplici fattori che causano il PI (St. Peter et al. 2003). Uno di questi fattori è la malattia vascolare come malattia di base. La malattia vascolare causa una lesione della mucosa e l’aumento della produzione di gas da parte dei batteri a causa di un difetto della barriera immunitaria della mucosa. Questa combinazione patologica induce la traslocazione dei gas nel compartimento intramurale e nel peritoneo.
Nel nostro caso, una grave stenosi dell’origine SMA che sostituisce l’arteria epatica comune ha causato un prolungato e ridotto flusso di sangue all’intestino. Questo ha contribuito alla lesione della mucosa. Negli ultimi 5 mesi, quando si sono verificati i sintomi del CMI, il trattamento ritardato della stenosi ha causato PI e pneumoperitoneo. Se l’origine SMA fosse occlusa, si svilupperebbe la necrosi dell’intestino, un segno di ischemia mesenterica acuta.
La rivascolarizzazione è indicata nei pazienti con sintomi CMI per alleviare i sintomi e prevenire l’infarto intestinale (Pecoraro et al. 2013). La strategia di ET e di bypass aperto viene eseguita nei pazienti con CMI. L’angioplastica con stenting è superiore al bypass aperto come prima opzione di trattamento (Oderich et al. 2009). Nel nostro caso, è stato scelto l’ET, perché è una strategia minimamente invasiva. Inoltre, per preservare il flusso di sangue alla SMA e all’arteria epatica comune, è stata eseguita la tecnica del kissing stent per evitare potenziali rischi, come l’occlusione o l’embolizzazione di un altro vaso. La tecnica del kissing stent è comune per il trattamento della biforcazione aortoiliaca complessa. Molti rapporti hanno dimostrato l’efficacia della tecnica (Houston et al. 2007). Tuttavia, a nostra conoscenza, non ci sono rapporti sulla tecnica del kissing stent usata nella SMA e nell’arteria epatica comune.
Non è certo che i pazienti abbiano bisogno della DAPT per prevenire la trombosi dello stent. Tuttavia, nel nostro caso, la DAPT è stata continuata per 12 settimane, dopo di che è stata continuata l’aspirina. L’esecuzione dell’ET ha maggiori probabilità di sviluppare una restenosi e di subire un altro intervento (Oderich et al. 2009). È importante osservare attentamente i pazienti a causa di questo raro effetto avverso quando si utilizza l’ET con la tecnica del kissing stent.
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