“Doc” Holliday: A Story of Tuberculosis, Pain, and Self-medication in the Wild West

Come molti dei nostri lettori sanno, “Doc” Holliday era un giocatore d’azzardo professionista che lavorava nei saloon e nelle sale da gioco delle città minerarie e del bestiame della frontiera occidentale tra il 1873 e il 1887.1 Quello che i lettori potrebbero non sapere è che Holliday soffriva anche di un dolore debilitante causato dall’infezione cronica della tubercolosi (TB).1-8 Doc Holliday è stato probabilmente il personaggio più intrigante e colorato dell’era del “selvaggio West”, e una revisione della sua vita, della sua salute e dei suoi problemi di dolore fornisce un’opportunità educativa unica. Potrebbe sorprendervi, ma questa icona ci insegna molto sul dolore. Potrebbe essere il manifesto del prototipo del paziente che ha una malattia cronica, alla fine sviluppa un dolore intrattabile e sa che gli resta poco tempo da vivere. È raro che abbiamo l’opportunità di sezionare e studiare la storia di un paziente con dolore dalla nascita alla morte – Doc Holliday ci ha lasciato questo dono.

Per essere un professionista del dolore migliore, leggete il caso istruttivo di Doc Holliday. Dopo aver studiato il suo caso, non vi avvicinerete mai più a un paziente con dolore cronico nello stesso modo.

Chi era “Doc” Holliday?
John Henry Holliday nacque il 14 agosto 1851 in una famiglia aristocratica del sud nella piccola città di Griffin, Georgia.2 Holliday ebbe un’educazione classica e fu educato al Valdosta Institute, una scuola per figli di gentiluomini del sud, a Valdosta, Georgia.2 Oltre alla matematica e alle scienze, gli fu insegnato il greco, il latino e il francese. Quando Holliday era un ragazzo, suo zio John Stiles Holliday, MD, che era un medico, gli regalò un revolver Colt del 1851, che imparò ad usare con competenza. Quando era adolescente, Holliday si trasferì a casa di suo zio, dove una giovane serva mulatta di nome Sophie Walton insegnò a lui e a suo fratello a giocare a carte. Lei insegnò loro giochi chiamati “Up and Down the River” e “Put and Take”, che erano simili al gioco di carte Faro. Insegnò loro a contare le carte nel mucchio degli scarti e a ricordare quali carte non erano ancora state giocate. Holliday aveva un intenso spirito competitivo, così come una notevole memoria e capacità matematica.

Holliday frequentò il Pennsylvania College of Dental Surgery nella sua tarda adolescenza, guadagnando la laurea il 1 ° marzo 1872.2 Ha praticato odontoiatria in Georgia prima di trasferirsi, nel 1873, a Dallas, dove è diventato un partner dentale con il dottor John A. Seegar. Entro il suo primo anno di pratica odontoiatrica, Holliday iniziò a frequentare le case da gioco e scoprì che il gioco era più redditizio ed eccitante dell’odontoiatria. Holliday ricevette il soprannome “Doc” dai suoi amici e conoscenti nei saloon, che preferivano chiamarlo “Doc” piuttosto che Dr. John Holliday.

La vita da giocatore d’azzardo
La vita di un giocatore professionista nella frontiera occidentale era pericolosa – i giocatori perdenti erano spesso inebriati, si offendevano ed erano pronti a combattere. Lungo la strada, Holliday aveva sviluppato una reputazione come un mortale pistolero. La sua notorietà a lungo termine deriva principalmente dalla sua partecipazione alla sparatoria all’OK Corral, che ebbe luogo a Tombstone, in Arizona, il 26 ottobre 1881.1,5 Se non fosse stato per questo singolare evento, durato 30 secondi, Doc Holliday e Wyatt Earp sarebbero probabilmente morti nell’oscurità. Invece, questo scontro a fuoco ha catturato a lungo l’intrigo e il fascino del pubblico americano.1-8 Innumerevoli film, libri, articoli e canzoni sono stati scritti su di esso, il che spesso rende difficile distinguere il fatto dalla finzione (vedi Fact from Fiction alla fine di questo articolo).1-12

Perché molto è stato scritto su Doc Holliday, e molto è in conflitto, spesso è difficile avere un quadro chiaro del suo aspetto personale, del suo contegno e del suo comportamento.1-8 Nelle sue memorie, Wyatt Earp ha descritto Holliday in questo modo: “Era un dentista che la necessità aveva reso un giocatore d’azzardo, un gentiluomo che la malattia aveva reso un vagabondo di frontiera, un filosofo che la vita aveva reso uno spirito caustico, un tipo lungo, magro, biondo come la cenere, quasi morto di tisi e allo stesso tempo il più abile giocatore e l’uomo più nervoso, veloce e letale con una sei colpi che abbia mai conosciuto. “7

C’è disaccordo su quali foto di “Doc” siano legittime.7 La sua vera immagine è stata drammaticamente alterata nei molti film su di lui, così ho incluso una serie di citazioni di varie persone nel tentativo di catturare la verità. Forse la migliore citazione per separare la realtà dalla finzione è quella di W.B. (Bat) Masterson, sceriffo di Dodge City e Pueblo, Colorado, che conosceva personalmente Holliday. Considerando la tubercolosi di Doc, Masterson lo descrisse come un fisico “debole che non avrebbe potuto battere un ragazzo sano di 15 anni in una scazzottata a go-go”. Contrasta questo con il numero di attori robusti che Hollywood ha scelto per interpretare Doc, tra cui Kirk Douglas, Jason Robards, Victor Mature, Caesar Romero e Stacy Keach.

Quanto il suo dolore e i suoi problemi di salute abbiano influenzato il suo temperamento e il suo comportamento sarà sempre oggetto di dibattito, ma a questo autore è sembrato essere fondamentale nel modellare la sua breve vita. C’è una notevole coerenza tra le biografie serie di “Doc” riguardo ai suoi problemi di salute, che hanno permesso a questo autore di analizzare medicalmente e riportare il suo caso dal punto di vista della pratica del dolore.1-8

La storia della salute e del dolore di Doc
I problemi di salute di Holliday iniziarono alla nascita – nacque con un labbro leporino e forse una palatoschisi.2 Il labbro fu riparato chirurgicamente e la famiglia Holliday impiegò tempo e sforzi per insegnargli a parlare correttamente. Non si saprà mai se c’era un aspetto genetico nel suo difetto di nascita, ma si crede comunemente che i geni e l’ambiente giochino un ruolo nello sviluppo di queste fessure orofasali.

Il secondo grande, ma critico, evento nella vita di Holliday fu la morte di sua madre Alice per tubercolosi nel 1866 quando lui aveva 15 anni.2 Era stato molto vicino a sua madre, perché durante molti dei suoi anni formativi suo padre era lontano a combattere per il Sud nella Guerra Civile. All’età di 21 anni, mentre praticava l’odontoiatria in Georgia, Holliday iniziò a perdere peso. Inizialmente lo attribuì al suo programma attivo. Circa 6 mesi dopo, nell’estate del 1873, sviluppò una tosse fastidiosa che lo costrinse a prendersi una pausa dalla pratica dentistica. Quando la tosse non si placò, cercò suo zio, il dottor John Stiles Holliday. Usando uno stetoscopio e un broncoscopio diagnosticò a Holliday la tubercolosi polmonare,2 che all’epoca era comunemente chiamata “tisi” o “phthis pulmonales. “13,14

Anche se la scienza del contagio era poco compresa all’epoca, la famiglia Holliday credeva che i suoi problemi fossero in qualche modo legati alla tubercolosi che aveva ucciso sua madre. Fu solo nel 1882 che Robert Koch, che aveva già identificato la causa batterica del carbonchio, identificò il bacillo del tubercolo (Mycobacterium tuberculosis) come l’agente responsabile della TBC (Figura 1).14 Il trattamento raccomandato dallo zio di Holliday era quello proposto dal dottor George Bodington (1799-1882) e dal famoso dottor Benjamin Rush di Filadelfia.13,14 Consisteva in un clima di aria calda e secca combinato con una dieta nutriente, una quantità moderata di vino, e un riposo prolungato durante la convalescenza. Naturalmente, Doc non seguì completamente questo consiglio, considerando che passò gran parte della sua vita rimanendo sveglio fino a tardi e vivendo in stanze piene di fumo. Di estrema importanza è che a Holliday fu detto che se fosse rimasto nel clima caldo e umido della Georgia avrebbe vissuto circa 6 mesi, ma avrebbe potuto estendere questo tempo a 2 anni se si fosse trasferito a ovest in una località più secca e arida. In altre parole, la sua mano fu forzata; non aveva altra scelta che spostarsi.

In un caldo e umido giorno di Atlanta nel settembre 1873, salì a bordo della Western and Atlantic Railroad; destinazione: Dallas, Texas.2 Non c’era biglietto di ritorno. Fu accolto al deposito dei treni di Dallas dal suo partner dentale, il dottor Seegar. A causa del suo stato di tisi, che spesso portava episodi di tosse, così come una lunga depressione, non poteva costruire molto di uno studio dentistico.

Sulla TBC
Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), un totale di 10.528 casi di TBC (un tasso di 3,4 casi per 100.000 persone) sono stati riportati negli Stati Uniti nel 2011.15 Sia il numero di casi di TBC riportati che il tasso di casi è diminuito rispetto al 2010, rappresentando un calo del 5,8% e del 6,4%, rispettivamente. Questo è il numero più basso registrato dal 1992, quando la recrudescenza della TBC ha raggiunto il picco negli Stati Uniti. L’aumento della TBC è stato visto prevalentemente tra la popolazione statunitense nata all’estero. Il CDC riferisce che il 62% dei casi di TBC riportati nel 2011 si è verificato in persone di origine straniera. Il tasso di TBC tra le persone nate all’estero (17,2 casi per 100.000) era circa 11,5 volte superiore a quello delle persone nate negli Stati Uniti (1,5 casi per 100.000).

Anche se meno comune oggi rispetto alla metà e alla fine del XIX secolo, la TBC rimane una malattia orribile e dolorosa. La malattia può essere acuta o cronica e generalmente attacca le vie respiratorie, anche se altre parti del corpo, come il cervello, i reni e la spina dorsale, possono essere colpite. I sintomi (febbre, perdita di peso, ecc.) sono causati dalle tossine prodotte dall’organismo infettante, che causano anche la formazione di nodi caratteristici costituiti da una massa compatta di cellule e tessuti morti.

Nella maggior parte dei casi oggi la TBC è trattabile e curabile. Nonostante i miglioramenti nella gestione medica, tuttavia, la TBC rimane una malattia infettiva mortale. Il CDC ha riferito che nel 2009, l’anno più recente per il quale sono disponibili questi dati, ci sono stati 529 morti per TBC; questo rappresenta un calo del 10% rispetto al 2008.15 Un altro fattore di confusione oggi è l’emergere della TBC multiresistente ai farmaci e della TBC estensivamente resistente ai farmaci, che lascia i pazienti più deboli con poche opzioni di trattamento.

Il dolore della malattia deriva dal fatto che i bacilli tubercolari invadono il tessuto nervoso; inoltre, la tosse incessante può causare la frattura delle costole, la rottura del tessuto polmonare e l’irritazione dei nervi frenico, vago e intercostale. Il noto scrittore e storico occidentale, Bob Boze Bell, dà una descrizione della “tisi” nel suo libro del 1994, The Illustrated Life and Times of “Doc” Holliday.5 Sarebbe difficile descrivere meglio la TBC non trattata, quindi la riportiamo testualmente:

“La tisi può passare inosservata per un bel po’ di tempo, soprattutto se si segue la tendenza alla negazione. La fatica è sempre più pronunciata, mentre l’appetito sembra scomparire. Ci si sente ‘fuori forma’ e umidi. I periodi di febbre vanno e vengono. Ci si sveglia nel cuore della notte madidi di sudore. Al mattino, il soffocamento, la tosse e lo sputo, prima liquido acquoso, poi sangue e pezzi di tessuto polmonare, tormentano il malato. Il petto si sente come se stesse implodendo e il dolore di tutto questo porta molti all’alcol per una tregua temporanea. Per coronare il tutto, molti pensavano che la malattia fosse il risultato del lassismo morale. Composto con il terrore del contagio, il consumatore diventa una specie di paria – un ‘polmonare’ disprezzato nella e per la sua infermità.”

Come è stato riportato, Holliday fu fisicamente compromesso dalla sua malattia da consumo durante i suoi 14 anni come giocatore professionista sulla frontiera occidentale. Poteva a malapena combattere con le scazzottate, così divenne apparentemente il più letale e temuto pistolero dell’epoca. John C. Jacobs, un collega giocatore d’azzardo e operatore di casinò disse di Doc: “Questo Holliday era un consumista e un gran bevitore, ma né il liquore né gli insetti sembravano turbarlo. A volte poteva essere il tipo più gentile e affabile che avessi mai visto, e altre volte era acido e scontroso, e avrebbe preferito tagliarti la gola con un coltello dall’aspetto malvagio che portava sempre con sé, o spararti con una derringer calibro 41 a doppia canna che teneva sempre nella tasca del gilet.”3 Jacobs descrive un uomo volubile che ha esacerbazioni di dolore intollerabile così come sbalzi d’umore e ostilità.

“Doc” Holliday visse fino all’età di 36 anni, circa 14 anni in più di quanto era stato previsto che vivesse. I suoi principali trattamenti medici erano l’alcol e l’oppio. Inoltre, probabilmente prendeva “bugleweed”, un trattamento standard per la TBC nel 1800.14 Per la tosse e il dolore della TBC, che è una malattia con esacerbazioni e remissioni, l’alcol e l’oppio erano gli unici trattamenti potenti disponibili all’epoca.13,14 Molto è stato scritto sul consumo di alcol di “Doc”, compresi i riferimenti al fatto che a volte era intossicato e beveva fino a 4 litri di whisky al giorno.1,3,4 È stato definito un alcolizzato da diversi scrittori. C’è un altro lato, tuttavia, alle loro affermazioni. La sua compagna, Kate Elder, avrebbe detto questo a proposito della sua assunzione di alcol: “Non era un ubriacone. Aveva sempre una bottiglia di whisky, ma non beveva mai abitualmente. Quando aveva bisogno di un drink, ne prendeva solo uno piccolo”.5 Considerando che doveva essere vigile per contare le carte, giocare d’azzardo per professione, maneggiare accuratamente una pistola e un coltello e andare a cavallo, è difficile credere che Doc passasse molto tempo in stato di ebbrezza. È molto probabile che Holliday abbia soppresso la tosse e il dolore con una dose giornaliera di alcol. Per esempio, probabilmente sapeva che una certa dose giornaliera presa a intervalli regolari lo manteneva stabile. Sfortunatamente, l’alcol è difficile da gestire come medicina perché è un composto volatile e Doc, come altri malati di dolore che ne fanno uso terapeutico, andò in overdose occasionalmente.

Gli storici concordano sul fatto che la salute di Doc cominciò a crollare drammaticamente intorno al 1884.1-5 Mentre lavorava come venditore di Faro a Leadville, Colorado, cominciò a deteriorarsi in quello che viene chiamato stadio 2 della TBC. Questo stadio è caratterizzato da una grave perdita di peso, confusione mentale, estrema stanchezza e debolezza. In seguito si scoprì che ai bacilli tubercolari piace invadere le ghiandole surrenali e produrre i sintomi del morbo di Addison o dell’insufficienza surrenale. A un certo punto della storia, la tubercolosi era la causa più comune di insufficienza surrenale.16 Fu molto probabilmente la causa della grave debilitazione dell’ultimo stadio di Holliday e della sua morte. Oggi, con il tramonto della TBC, le malattie autoimmuni e la somministrazione iatrogena di corticoidi sono le cause principali dell’insufficienza surrenale.

Quando Doc iniziò a deteriorarsi gravemente, iniziò l’uso regolare della formulazione di oppio chiamata laudano.17 Quasi tutti i consumatori usavano una qualche forma di oppio per calmare la tosse, controllare la diarrea, ridurre lo stress e alleviare il dolore della tubercolosi.13,14,18 Man mano che peggiorava, gli osservatori potevano vedere che Doc non poteva più dare le carte o lavorare come giocatore. Di conseguenza, non era in grado di guadagnarsi da vivere e viveva con lavori saltuari a Denver, Leadville e Trinidad, Colorado. Quando Doc stava davvero affondando, il droghiere Jay Miller di Leadville gli fornì gratuitamente il laudano. Con la sua salute in declino, si registrò al Glenwood Hotel di Glenwood Springs, Colorado. Aveva sentito dire che le sorgenti sulfuree della città avrebbero potuto portare sollievo. Ma non fu così. Divenne costretto a letto, cadde in un coma tipico dei malati di TBC e morì nel giro di poche settimane, l’8 novembre 1887.

Il programma di auto-aiuto di “Doc”
Come già detto, Doc usava alcol e oppio per trattare i suoi sintomi di TBC. Prima che pensiate che questa sia una nozione ridicola, sappiate che il dottor John Fothergill, considerato da molti il medico più importante del mondo alla fine del 1700, raccomandava l’alcol e l’oppio per la gestione della TBC. Egli scrisse: “I semi freschi di papavero bianco, nelle proporzioni di mezza oncia per una pinta di Bristol, fanno un’emulsione eccellente. La tosse diminuirà e gradualmente cesserà del tutto”.18 Nel mondo odierno della farmacologia ad alta potenza, sembra quasi ridicolo pensare a queste due sostanze chimiche come trattamento. Siate chiaramente avvertiti, tuttavia, che Holliday non aveva alcuna scelta. L’aspirina non fu nemmeno inventata fino al 1895 circa, circa 8 anni dopo la morte di Doc. Non c’erano cose come antibiotici o agenti neuropatici o antidepressivi. Il punto da chiarire, in particolare a coloro che credono che il dolore sia solo una seccatura da sopportare, è che i pazienti che hanno un dolore grave prenderanno sicuramente qualsiasi agente medicinale disponibile, compresi l’alcol e le droghe illecite.19 Inoltre, tormenteranno incessantemente il sistema medico e commetteranno persino atti sgradevoli per ottenere sollievo dal dolore. In sintesi, è pura ignoranza e stupidità per qualsiasi medico, regolatore e assicuratore trattenere un adeguato trattamento del dolore con un atteggiamento cavalleresco e ingenuo secondo cui il paziente dovrebbe “resistere” o “è solo psicologico”. Il colonnello John T. Devers avrebbe chiesto a Holliday della sua vita: “Dottore, la sua coscienza non la disturba nemmeno?” Doc rispose: “L’ho espulsa con i miei polmoni molto tempo fa.”

Ecco alcune note storiche e scientifiche sui farmaci di auto-aiuto di Doc.

L’alcool
L’alcool è stato usato per secoli come antidolorifico. Sia durante la Rivoluzione Americana nel 1700 che durante la Guerra Civile nel 1800, ad un soldato con un braccio o una gamba che doveva essere amputata veniva dato dell’alcol prima che il chirurgo segasse l’appendice. I sondaggi di oggi indicano che ben il 28% delle persone con dolore cronico usano l’alcol come strategia di gestione del dolore.20 Su una serie di 401.512 campioni di urina raccolti da pazienti con dolore in tutti gli Stati Uniti, 28.086 (6,9%) contenevano solfato di etile, un metabolita dell’alcol, con livelli che indicavano che avevano consumato più di 24 grammi di alcol (equivalente ad almeno due o tre bicchieri di whiskey) la notte precedente.21

Il comportamento di Doc indica che usava l’alcol principalmente come droga di mantenimento. Ricordiamo che era un abile giocatore d’azzardo, pistolero e cavallerizzo. Queste imprese non sono compatibili con l’intossicazione. Probabilmente teneva l’alcol nel sangue praticamente per tutto il ciclo di 24 ore per sopprimere la tosse e il dolore. Holliday ha indubbiamente superato il suo livello di mantenimento dell’alcool nel sangue a volte a causa di un incidente o di un’intenzione, e, di conseguenza, si è intossicato a volte. Questo è il problema quando l’alcol è usato come agente di trattamento del dolore cronico. La lezione qui per i professionisti del dolore è semplice. Se non vengono forniti trattamenti alternativi e più sicuri per il dolore, il paziente può benissimo ricorrere all’alcol. Una volta l’autore chiese a due membri degli Alcolisti Anonimi che erano pazienti nella sua clinica del dolore di fare un sondaggio nei loro gruppi di supporto locali e scoprire quanti bevevano per alleviare il loro dolore perché non riuscivano ad ottenere un adeguato sollievo dal dolore. La risposta che hanno dato – circa il 30%.

Oppio
Le preparazioni di oppio per uso medicinale risalgono a 2.500 anni fa. Varie formulazioni, tra cui una testa di papavero imbevuta d’acqua, sono andate sotto i nomi di meconium, theriac, diascordium, mithridate, philonium, e diacodium. Il laudano è conosciuto oggi come “tintura di oppio”. La formulazione del laudano usata nel 1800 conteneva non solo oppio ma anche vino, ed era aromatizzata con cannella o zafferano.17 Ai tempi di Doc veniva usato principalmente come antidolorifico, sonnifero e tranquillante, proprio come i moderni preparati a base di oppioidi. Poiché il laudano poteva essere assunto per via orale, era facilmente somministrabile. Essenzialmente nessun altro farmaco per il dolore era disponibile perché la morfina era disponibile solo come composto iniettabile. Altri oppioidi non furono sviluppati per il trattamento orale del dolore fino ad alcuni anni dopo la morte di Doc. L’oppio era venduto senza prescrizione medica, ed era un ingrediente primario nelle cosiddette medicine “brevettate” vendute nel 19° secolo. I preparati di oppio contengono piccole quantità di codeina, morfina e altri oppioidi. Indipendentemente da come si chiami o da quale formulazione sia stata usata storicamente, l’oppio è stato, nelle parole del medico del 16° secolo George Wolfgang Wedel, un “dono nato dal cielo”.17 L’oppio era il trattamento standard per la TBC per tutto il 1800.

Purtroppo, non conosciamo i dosaggi e le frequenze di alcol e oppio usati da Doc Holliday. Questa è una sfortuna, perché è riuscito a vivere un tempo considerevole, nonostante passasse le sue giornate in stanze piene di fumo. Ci sono alcune nuove prove che gli oppioidi possono sopprimere alcune infezioni e aumentare l’immunità in alcuni pazienti.22 Se questo è il caso, Doc Holliday potrebbe aver prolungato la sua vita con l’oppio.

Bugleweed
Anche se il nome botanico è Lycopus virginicus, bugleweed è conosciuto con molti nomi tra cui Virginia horehound, archangel, green wolf’s foot, e gypsy wort. È un’erbaccia molto comune nel Nord America, che cresce in terreni bassi, umidi e ombreggiati e fiorisce da luglio a settembre. L’erba intera è stata usata per fare estratti e tinture. Ha proprietà sedative, astringenti e leggermente narcotiche. In particolare, veniva usata se un paziente aveva una rottura di un vaso sanguigno con emorragia nel polmone. Il paziente veniva messo a letto e gli veniva data questa erba 24 ore su 24. Questa botanica era usata abitualmente per l’emottisi dai malati di tisi nel XIX secolo.14

Dolore polmonare e della parete toracica
Il dolore proveniente dal polmone e/o dalla parete toracica può essere grave e difficile da gestire, perché le connessioni nervose nel polmone e nella sua gabbia sono complesse e molto diverse dalle fonti di dolore più comuni che hanno origine nelle estremità (Figura 2).
Per esempio, i segnali di dolore dal polso, dal ginocchio, dal piede e dalla spina dorsale sono trasmessi al cervello dai nervi periferici e dal midollo spinale. Anche se i nervi della parete toracica, gli intercostali, usano questo stesso percorso, la pleura viscerale e il parenchima polmonare sono innervati dai nervi vago e frenico. Il nervo frenico trasmette gli stimoli nocivi dal mediastino, dal pericardio e dal diaframma. Un paziente con una condizione polmonare può, quindi, trasmettere stimoli dolorosi nocivi attraverso il midollo intercostale e spinale, nonché attraverso il sistema autonomo (nervi vago e frenico) direttamente al cervello, bypassando il midollo spinale.

Il dolore associato alle condizioni polmonari è stato descritto dai pazienti come profondo, viscerale e agonizzante. Recentemente, Slater e Frost hanno descritto il problema del dolore post-toracotomia nella newsletter sul dolore, Topics in Pain Management.23 Essi sottolineano che il dolore nel periodo post-operatorio è notevole per intensità e durata. Il dolore cronico ai polmoni e alla parete toracica può essere difficile da trattare e può richiedere un alto dosaggio di oppioidi, nonché una varietà di agenti neuropatici e misure locali come la somministrazione di energia elettromagnetica. Il fatto che il paziente debba costantemente inspirare ed espirare irrita un focus sul dolore e rende difficile trovare sollievo.

Anche se non è così prevalente come l’artrite e altri problemi alle estremità, il dolore ai polmoni e alla parete toracica sono problemi in ogni pratica del dolore. Il dolore al polmone e alla parete toracica può verificarsi a causa della TBC (sarcoide) e del trauma, così come dopo un intervento chirurgico, radiazioni e infezioni (Tabella 1).

Fortunatamente, la TBC in America oggi è una malattia più trattabile. Questo contrasta con la forma che produceva gli orrendi, inarrestabili colpi di tosse con sangue che affliggevano Doc Holliday. Ricordo che all’inizio della mia carriera i pazienti affetti da TBC si presentavano con costole rotte, vasi sanguigni rotti ed esaurimento. Gli oppioidi sono sempre stati lo standard per la tosse e il dolore. I centri cerebrali che controllano la tosse e il dolore sono apparentemente la stessa cosa. La tosse grave da tumori o infezioni può ancora essere vista occasionalmente nella pratica clinica. Basta ricordare che gli oppioidi possono essere necessari perché sopprimono direttamente ed efficacemente i centri della tosse.

“Doc” ha trovato un po’ di felicità
Quando “Doc” stava morendo a Glenwood Springs, ha chiesto a Kate di andare a trovarlo. Non si sa, tuttavia, per quanto tempo lei rimase o se era al suo capezzale quando lui morì. Prima di questo, si erano divisi per le false accuse di lei sulla rapina alla diligenza a Tombstone (vedi La donna di Doc). Alla fine, però, si sono riuniti. Lei sostiene che tra le ultime parole di Doc ci fossero: “Beh, me ne vado proprio come ho detto loro: gli insetti mi avrebbero preso prima dei vermi”.5 Il giorno della sua morte, la sua infermiera affermò che si svegliò per un attimo e chiese un bicchiere di whisky.2 Si guardò i piedi nudi e disse: “È divertente”. Apparentemente, si aspettava di perdere uno scontro a fuoco da qualche parte lungo la strada e di morire con gli stivali addosso.

Mary Dorian Russell è un’antropologa che ha scritto un libro di semi-fiction chiamato semplicemente Doc su Holliday e Kate a Dodge City.24 Lei teorizza che una delle ragioni per cui i giocatori amano giocare è che la frazione di secondo del lancio di una carta o del lancio dei dadi fornisce un’anticipazione che rimuove l’individuo dalle fatiche e dalle paure della vita. Forse le migliaia di “uscite dalla vita” di Doc Holliday sono una delle ragioni principali per cui ha vissuto oltre le previsioni del suo medico.

Pazienti malati cronici
Un numero crescente di malati cronici e di pazienti in cure palliative cercano un trattamento nelle pratiche del dolore. Più che la TBC, i pazienti hanno una varietà di malattie genetiche, infettive e autoimmuni che, nelle loro ultime fasi, producono dolore e causano una morte prematura (Tabella 2). Gli operatori del dolore che si occupano di pazienti con dolore intrattabile con una breve durata della vita devono incoraggiarli a trovare un po’ di “felicità” e “qualità della vita” nel tempo che gli rimane. Le altre opzioni sono il rimorso senza speranza e la depressione, che peggiorano solo il dolore. L’ostilità, il rimorso e la paura che i pazienti con dolore sviluppano spesso li ostacolano e impediscono loro di prendere la decisione critica di trovare un po’ di felicità (Tabella 3). Non c’è dubbio che Holliday abbia trovato un po’ di felicità e qualità di vita. Visse circa 14 anni più a lungo di quanto previsto dal suo medico. In termini contemporanei, ha realizzato la sua “lista delle cose da fare”. Amava giocare d’azzardo e trovò una donna che poteva amare e con la quale poteva viaggiare. Lei era una persona che partecipava e accettava il suo stile di vita e la sua esistenza rischiosa. Che noi professionisti possiamo aiutare tutti i nostri pazienti a raggiungere la felicità e la soddisfazione che credo abbia trovato “Doc”.

Cosa può fare il professionista del dolore per aiutare i pazienti a trovare la felicità? Come ci si dovrebbe rivolgere ai pazienti? Prima di tutto, fate sapere ai pazienti che siete sempre con loro, nella buona e nella cattiva sorte. Cerca di conoscere le famiglie e gli amici dei pazienti. Ho una pagina nel mio modulo di visita in ufficio che un paziente con dolore intrattabile deve completare ad ogni visita. Rivedo questo modulo con il paziente e gli chiedo di trovare attività per mantenere la mente e il corpo attivi e sviluppare interazioni sociali. Ai pazienti viene detto che le medicine per il dolore non funzionano molto bene se i pazienti stanno semplicemente sdraiati in casa.

Sommario
I medici che si occupano di dolore raramente arrivano a conoscere la storia di un paziente dalla nascita alla morte. Doc Holliday ci dà l’opportunità di eseguire una “autopsia della storia del dolore”. Sebbene la morte per tubercolosi sia essenzialmente scomparsa dalla scena americana, ora abbiamo altre malattie croniche che possono produrre un dolore grave quando la malattia entra nelle sue ultime fasi. Quando i pazienti con queste malattie di base sviluppano un forte dolore, sanno istintivamente che potrebbero avere una vita più breve. Questi pazienti ora sono prevalenti nelle pratiche di dolore, e hanno bisogno di un trattamento medico aggressivo per evitare che si automedichino con qualsiasi agente che possono afferrare, compresi alcol e droghe illegali. Oltre alle medicine, questi pazienti hanno bisogno della nostra assistenza e consulenza per trovare un po’ di felicità, soddisfazione e qualità di vita nel tempo che gli rimane. Doc Holliday ha iniziato la sua vita come un affermato professionista della salute. Sospetto che sarebbe felice di sapere che lo studio della sua vita, del suo dolore e della sua malattia ci aiuterà ad aiutare altre persone che ora affrontano le stesse sfide che ha affrontato lui.