Cure Palliative – Disidratazione nel paziente morente

Michelle Donnelly esplora le sfide che si presentano quando si assiste un malato terminale che si sta disidratando

L’assistenza infermieristica al paziente terminale è spesso controversa quando vengono portati alla ribalta credenze, valori e atteggiamenti personali contrastanti. Gli infermieri che sviluppano una comprensione del lato filosofico della loro pratica possono migliorare l’esperienza infermieristica.

Alcuni operatori sanitari sostengono che la ridotta assunzione di liquidi che spesso accompagna il processo della morte può portare ad uno stato di disidratazione potenzialmente doloroso e angosciante. Altri sostengono che gli oneri fisici e psicologici della sostituzione dei fluidi spesso non sono di provata utilità. Le sfide che devono affrontare gli infermieri di personale clinico competente devono essere accettate in modo che i pazienti ricevano i migliori standard possibili di assistenza infermieristica.

Area di pratica
Il paziente che è malato terminale può trovarsi in vari ambienti – a casa, in un ospizio, o in un’unità chirurgica o medica, per esempio. La gestione di qualsiasi paziente malato terminale nell’ospedale per acuti può avere un impatto su tutto il personale coinvolto.

La gestione infermieristica della disidratazione in questo paziente può sfidare gli infermieri a mettere in discussione i propri standard professionali e le proprie convinzioni. È importante chiarire i termini di riferimento utilizzati. I malati terminali a cui si fa riferimento in questo articolo sono quelli che stanno morendo a causa di un processo patologico. C’è una differenza tra “morire per disidratazione” e “disidratazione in pazienti morenti”.

Nel prendersi cura di un malato terminale che si sta disidratando, oltre ad affrontare i problemi con il paziente, l’infermiere deve anche affrontare la risposta dei colleghi professionisti e dei parenti alla situazione.

Questa area della pratica infermieristica deve essere affrontata per diverse ragioni:

• La disidratazione nel contesto medico acuto è spesso trattata come un disturbo fisiologico e non una parte del “normale” processo del morire. L’obiettivo finale quando si assiste il morente è quello di aiutare una persona ad avere una morte pacifica e dignitosa1
• Il paziente che è un malato terminale potrebbe essere soggetto a successive complicazioni della reidratazione come l’aumento dell’incontinenza urinaria, la compromissione della vitalità dei tessuti, l’aumento del rischio di sviluppo di piaghe da decubito, il potenziale sovraccarico di liquidi e l’aumento delle secrezioni bronchiali
• La disidratazione è spesso misurata in termini di squilibrio elettrolitico di liquidi complessi per perdita di acqua, sodio o entrambi. I risultati fisiologici della disidratazione possono infatti aumentare il comfort del paziente.

Gli infermieri spesso credono che non essere visti per rispondere alla disidratazione potrebbe essere percepito come negligenza professionale. Possono affrontare sfide da parte dei colleghi e dei parenti del paziente se non rispondono attivamente preparando la sostituzione dei fluidi.

Dimensioni filosofiche
Le filosofie infermieristiche possono sfidare la pratica. Il paradigma positivista suggerito da Bacon insiste sul fatto che dobbiamo “consultare la natura per comprendere la natura”.2 L’infermiera che adotta l’approccio ontologico realista per comprendere la pratica nella gestione della disidratazione, può avere la sua pratica guidata dal quadro casual-meccanicistico di Comte.3

La causa risultante della rimozione di umidità dai tessuti interni del corpo ha un effetto sull’omeostasi fisica dell’individuo. L’infermiere che pratica all’interno di un paradigma positivista mirerà ad alleviare lo stato di disidratazione del paziente reidratandolo con dei liquidi, raggiungendo così l’omeostasi fisica. La vicinanza dell’infermieristica alla professione medica potrebbe essere l’impulso che guida l’influenza che il paradigma positivista ha sulla gestione infermieristica della disidratazione nell’adulto malato terminale. Con la disidratazione e la malnutrizione, nel corpo potrebbero essere prodotti più peptidi oppioidi.4 Queste sostanze naturali potrebbero offuscare la coscienza e aumentare il comfort del paziente.

Si è sostenuto che ci sono poche prove dell’effetto del positivismo sulla pratica infermieristica.5 Tuttavia, riconoscendo le opere del filosofo Karl Popper, il positivismo logico è stato sostituito dall’empirismo post-positivista.6

Non si può tuttavia ignorare che il paradigma positivista dimostra una tendenza al riduzionismo e non riesce ad affrontare il contesto sociale della disidratazione in questo settore. Poiché gli infermieri si sforzano di essere costantemente responsabili, hanno bisogno di mettere in discussione la loro pratica in modo da fornire i più alti standard di cura possibili. Closs sostiene l’operatore positivista e sostiene che è altamente auspicabile promuovere il pensiero creativo.7

Pensiero creativo
Pensare in modo creativo quando si gestisce la disidratazione nell’adulto malato terminale può sfidare anche l’operatore più esperto a mettere in discussione la pratica. Nel tentativo di affrontare il contesto sociale della disidratazione, gli infermieri possono non pensare che qualsiasi tentativo di reidratazione provocherebbe sintomi angoscianti nell’adulto malato terminale.8 I seguenti sintomi possono essere esacerbati dai liquidi:9

• Vomito
• Dispnea
• Cussamento (maggiore necessità di aspirazione)
• Ascite
• Edema (peri-tumorale, periferico, cerebrale o polmonare)
• Incontinenza.

Come professionisti, la pratica basata sulla ricerca viene promossa nel tentativo di mantenere la responsabilità della pratica. C’è un cambiamento di paradigma in evoluzione nell’infermieristica. La disciplina infermieristica comprende più di un paradigma con cui guidare il ragionamento di ricerca – allontanandosi dalle strategie di ragionamento oggettivo e positivistico, verso un ragionamento clinico più olistico e autonomo. 10,11

Nel paradigma interpretativo, le influenze della fenomenologia sono evidenti in quest’area della pratica. La fenomenologia accetta la soggettività in qualsiasi esplorazione della realtà. L’esperienza della disidratazione è la “realtà” vissuta dal paziente, di cui l’infermiere professionista deve occuparsi.12 L’infermiere professionista secondo il paradigma interpretativo cercherà di capire i significati che il paziente malato terminale attribuisce al senso di disidratazione. Il paziente che è malato terminale si trova spesso ad avere livelli di coscienza fluttuanti. Di conseguenza, il paziente potrebbe non essere sempre in grado di verbalizzare le sue esperienze o i suoi bisogni. Gli infermieri devono concentrarsi sul paziente in modo olistico ed essere consapevoli degli indicatori non verbali.

Dalla prospettiva dell’operatore interpretativo, indicatori come la necessità di aspirazione tracheale, l’aumento dell’incontinenza urinaria e la dispnea, sono esempi di disagio sperimentato dal paziente che potrebbe essere alleviato se i liquidi non fossero somministrati. Omery ritiene che la caratteristica riduttiva del paradigma positivo astragga solo dettagli parziali del fenomeno umano.13

Goding e Edwards sostengono questo punto di vista nella loro valutazione dei presupposti filosofici alla base della pratica basata sulle prove.14 Hanno detto che l’infermieristica coinvolge un comportamento umano così complesso e intangibile che richiede un approccio interpretativo e olistico, piuttosto che l’approccio riduzionista del paradigma positivista.

La complessità nella gestione infermieristica della disidratazione nell’adulto malato terminale, indica che le influenze filosofiche non sono limitate all’interno del paradigma positivista. La gestione infermieristica del paziente implica la cura e il sostegno non solo del paziente, ma anche della famiglia e dei parenti stretti. Essere in una tale posizione come infermiera professionale è un privilegio.

Cura orale
L’aspetto affettivo di questa relazione interpersonale attira un presupposto alternativo che sta alla base di questa area della pratica. Il malato terminale disidratato nell’ambiente ospedaliero acuto potrebbe avere sintomi di secchezza delle fauci.15 Fornire la cura della bocca può essere rilassante per il paziente, se tollerato. Il bisogno percepito di reidratarsi per aiutare ad alleviare questi sintomi è spesso in primo piano nella mente dei familiari e degli amici più stretti.

L’idratazione può simboleggiare l’essenza della cura e della compassione per i parenti e le famiglie coinvolte. Tuttavia, nella società moderna, l’enfasi è sull’azione, non sull’accettazione. Per i parenti, a volte è più facile preoccuparsi delle cose che vengono fatte al paziente, come le infusioni, che della morte imminente. Il risultante dilemma che l’infermiere si trova ad affrontare può spingerlo a mettere in discussione le convinzioni personali, i sistemi di valori e gli standard professionali.

Ogni infermiere professionista si sforza di assicurare che il paziente morente riceva il miglior standard di cura possibile. Se gli infermieri esaminano criticamente quelle filosofie che danno direzione alle attuali pratiche infermieristiche, possono essere sviluppati standard di cura migliori per assicurare che come infermieri possiamo essere veri sostenitori dei nostri pazienti.

Michelle Donnelly è un manager infermieristico clinico al Letterkenny General Hospital

1. Henderson V. The Nature of Nursing: a definition and its implications for practice, research and education. New York: Macmillan, 1966
2. Chalmers A. Cos’è questa cosa chiamata scienza? (2a edizione) Milton Keynes. Open University Press, 1982
3. Giddens A. Sociology.4th edition Oxford Polity Press, 1993
4. Printz LA. Trattenere l’idratazione nel malato terminale: è valido? Geriatric Medicine 1988; 19(4): 81
5. Whall A. The influence of logical positivism on nursing practice, Image: J Nurse Scholarship 1989; 21: 243-245
6. Popper K. Conjectures and Refutations: The Growth of Scientific Knowledge, New York: Harper and Row, 1965
7. Closs S.J. What’s so awful about science? Nurse Researcher 1994; 2(2): 69-83
8. Haas F. Nell’interesse del paziente? La disidratazione nei pazienti morenti. Professional Nurse 1994; 10(2): 82-87
9. Dolan MB. Un altro infermiere dell’Hospice dice. Nursing 1983; 13(1): 51
10. Parse RR. Scienza infermieristica: Principali paradigmi, teorie e critiche. Philadelphia: WB Saunders, 1987
11. Daly WM. Il pensiero critico come risultato dell’educazione infermieristica. Che cos’è? Perché è importante per la pratica infermieristica? J Advanced Nursing 1998; 28(2): 323-331
12. George J. Nursing Theories: La base per la pratica professionale. 4a edizione. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1995
13. Omery A. Phenomenology: a method for nursing research. Advances in Nursing science, 1983; 5(2): 49-63
14. Goding, Edwards. Pratica basata sull’evidenza. Nurse Researcher 2002; 9(4): 45-57
15. Oliver D. Terminal Dehydration. Lancet 1984; 8430, 2: 631

Cure Palliative – Disidratazione nel paziente morente