Complicazioni da erosione vescicale tardiva e formazioni di calcoli vescicali da materiali sintetici usati nelle procedure di imbracatura medio-uretrale

ABSTRACT

Presentiamo un caso di 2 pazienti con erosione vescicale tardiva e formazione di calcoli vescicali dovuti all’erosione della mesh da imbracature medio-uretrali in polipropilene e la loro gestione. I pazienti hanno presentato 18 e 22 mesi dopo l’intervento con ematuria, infezioni ricorrenti del tratto urinario e sintomi del tratto urinario inferiore. La frammentazione dei calcoli è stata effettuata mediante litotripsia pneumatica e la resezione transuretrale della rete è stata eseguita utilizzando un resettoscopio da 26 Fr. La cistoscopia di controllo postoperatoria ha dimostrato la completa guarigione della mucosa vescicale dopo 3 mesi. I pazienti erano soddisfatti di questo risultato, e i pazienti hanno riferito un significativo miglioramento dei sintomi. I pazienti sono rimasti completamente continenti al periodo di follow-up. La gestione endoscopica della rete erosa dovrebbe essere la prima scelta della terapia dell’erosione vescicale. Un’attenta e completa uretrocistoscopia è obbligatoria durante una procedura di sling uretrale media. È necessario un follow-up a lungo termine dei pazienti con sling uretrale medio. Presentiamo un caso di 2 pazienti con erosione tardiva della vescica e formazione di calcoli vescicali a causa dell’erosione della rete da bendaggi medio-uretrali in polipropilene e la loro gestione. I pazienti hanno presentato 18 e 22 mesi dopo l’intervento con ematuria, infezioni ricorrenti del tratto urinario e sintomi del tratto urinario inferiore. La frammentazione dei calcoli è stata effettuata mediante litotripsia pneumatica e la resezione transuretrale della rete è stata eseguita utilizzando un resettoscopio da 26 Fr. La cistoscopia di controllo postoperatoria ha dimostrato la completa guarigione della mucosa vescicale dopo 3 mesi. I pazienti erano soddisfatti di questo risultato, e i pazienti hanno riferito un significativo miglioramento dei sintomi. I pazienti sono rimasti completamente continenti al periodo di follow-up. La gestione endoscopica della rete erosa dovrebbe essere la prima scelta della terapia dell’erosione vescicale. Un’attenta e completa uretrocistoscopia è obbligatoria durante una procedura di sling uretrale media. È necessario un follow-up a lungo termine dei pazienti con sling uretrale medio.

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Onder Kayigil

Inviato il 21 marzo 2013 – Accettato per la pubblicazione il 22 aprile 2013

PAROLE CHIAVE: Erosione vescicale, chirurgia dell’incontinenza, calcoli vescicali

CORRISPONDENZA: Emrah Okulu, M.D., Umit Mh. Meksika Cd. 2463. sk. 4/32, Umitköy, Yenimahalle, Ankara, Turchia ([email protected])

CITAZIONE: UroToday Int J. 2013 June;6(3):art 41. http://dx.doi.org/10.3834/uij.1944-5784.2013.06.15

INTRODUZIONE

Media-procedure di sling uretrale con materiale artificiale sono diventate sempre più popolari. Questa popolarità è dovuta al fatto che il materiale artificiale semplifica la procedura operativa perché l’innesto è facilmente disponibile e non richiede il prelievo da un secondo sito operativo. Ci sono diversi vantaggi nell’uso di brache sintetiche: tempi operativi ridotti, recupero post-operatorio precoce del paziente e una fornitura illimitata di materiale artificiale. Questo ha portato a un aumento del numero di procedure di sling.

Tutti i materiali sintetici forniscono tassi di successo simili, ma nessuno è privo di complicazioni. Diversi fattori contribuiscono all’ampia gamma di tassi di erosione/estrusione, tra cui la tecnica operativa, la dimensione dell’impianto e le proprietà specifiche del materiale dell’imbragatura, come le piccole dimensioni dei pori della rete, l’ischemia locale, la rigidità che comporta una scarsa irrigazione dei tessuti, l’elasticità, la scarsa incorporazione della rete, l’infezione subclinica e la compatibilità di base dei tessuti. L’incidenza riportata di erosione della vescica da parte dei nastri di sling medio-uretrale varia dallo 0,5 al 24%. La maggior parte dell’erosione dei materiali di innesto può verificarsi relativamente tardi, di solito 1 anno, dopo l’intervento. In questo studio, riportiamo 2 pazienti che hanno avuto un’erosione vescicale della rete in prolene a 18 e 22 mesi. Questo sottolinea la necessità di un follow-up a lungo termine di questi pazienti.

Rapporti dei casi

Caso 1

Una donna di 67 anni è stata trattata per incontinenza urinaria da stress con la procedura del nastro transobturatorio (TOT) in un’altra clinica nel 2009. Si è presentata con sintomi di ematuria, disuria, infezioni ricorrenti del tratto urinario e sintomi di stimolo pronunciati 18 mesi dopo l’intervento. Sotto terapia ripetuta con antibiotici, l’analisi delle urine ha mostrato una significativa leucocituria e microematuria. È stata inviata alla nostra clinica. La paziente è stata sottoposta a test urodinamici. Tutti i test erano normali. Una cistoscopia è stata fatta al momento della procedura TOT. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un calcolo vescicale fissato alla parete vescicale sinistra (Figura 1). Il paziente è stato sottoposto a cistoscopia, che ha dimostrato un calcolo sopra il materiale di rete in polipropilene eroso all’interno della parete vescicale. Questo calcolo è stato frammentato con successo mediante litotrissia pneumatica (Figura 1) e l’uretra non è stata coinvolta nella formazione del calcolo. Durante la cistoscopia, è stata eseguita una cistografia laterale e anteroposteriore sul paziente. Non c’erano fistole (Figura 1). Un calore sufficiente poteva essere applicato alla rete solo quando essa o parte dell’anello di resezione era in contatto con il tessuto vescicale, permettendo il completamento del circuito diatermico durante la resezione transuretrale (TUR) utilizzando la diatermia monopolare e una visione endoscopica dopo la TUR della mucosa vescicale (Figura 1). Il tempo operativo è stato di 25 minuti. I cateteri uretrali sono stati rimossi il settimo giorno post-operatorio. Dopo la rimozione dei cateteri uretrali, il paziente è rimasto continentale. Il paziente è stato dimesso il secondo giorno postoperatorio. Tre mesi dopo, una cistoscopia di controllo ha rivelato la completa guarigione della mucosa vescicale (Figura 1). La paziente era soddisfatta di questo risultato. È rimasta completamente continente in un periodo di follow-up.

Caso 2

Una donna di 63 anni si è sottoposta a una procedura di nastro transvaginale (TVT) per incontinenza urinaria da stress in un’altra clinica nel 2009. Ha presentato sintomi di disuria, infezioni ricorrenti del tratto urinario, sintomi di urgenza pronunciati e una sensazione di svuotamento incompleto della vescica 22 mesi dopo l’intervento. È stata inviata alla nostra clinica. Un’ecografia transaddominale ha mostrato un calcolo vescicale fissato alla parete vescicale destra. Non è noto se una cistoscopia sia stata fatta o meno al momento della procedura TVT. L’ecografia ha confermato un volume di urina residua post-vuoto di 150-200 mL. Il paziente è stato sottoposto a test urodinamico. Questo ha rivelato una capacità vescicale di 450 cc, il volume residuo post-voidale era di 150 cc, e non c’era evidenza di incontinenza da sforzo. Il paziente è stato sottoposto a cistoscopia, che ha dimostrato la presenza di un calcolo sopra il materiale eroso della rete in polipropilene all’interno della parete vescicale. Questo calcolo è stato frammentato con successo mediante litotrissia pneumatica (Figura 2a). Le suture in prolene erose alla parete vescicale sono state tagliate con forbici endoscopiche (Figura 2b). Dopo la rimozione delle suture in prolene e della rete, il paziente è stato sottoposto a TUR. Il tempo operativo è stato di 32 minuti. Dopo la rimozione dei cateteri uretrali il settimo giorno, il paziente è rimasto continentale. Una cistoscopia di controllo ha rivelato la completa guarigione della mucosa vescicale dopo tre mesi dalla resezione (Figura 2b). Il paziente ha riferito un significativo miglioramento dei sintomi. La paziente è rimasta completamente continente in un periodo di follow-up.

DISCUSSIONE

L’imbracatura uretrale media con TVT e TOT è diventata una scelta popolare per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo. L’erosione della vescica è una delle complicazioni più comuni dell’approccio retropubico, ma è raramente riscontrata utilizzando la via transotturatoria. In una meta analisi delle complicazioni riportate in 1.854 pazienti, la perforazione della vescica è stata la più comune, verificandosi nel 3,5% degli inserimenti di sling retropubici e nello 0,2% delle procedure che utilizzano la via transobturatoria.

La perforazione non riconosciuta della vescica durante l’inserimento di un sling medio-uretrale comporta lo sviluppo di sintomi notevoli e ha un impatto negativo sulla qualità della vita. La presenza di mesh all’interno della vescica può derivare sia da una perforazione diretta della vescica, che viene mancata alla cistoscopia (se fatta) o da una successiva erosione di una sling sottomucosa. Un esame clinico approfondito e una valutazione cistoscopica sono necessari per escludere qualsiasi erosione vescicale. La formazione di calcoli vescicali dovuta all’erosione intravescicale di una sling medio-uretrale è rara. I calcoli vescicali si sviluppano quasi invariabilmente se la rete esposta è stata presente per > 3 mesi.

Nei nostri casi, dopo la frammentazione endoscopica del calcolo, è stata eseguita la cauterizzazione e la resezione della rete con la mucosa vescicale aderente alla parete vescicale. Oltre alla possibilità del posizionamento transvescicale e intramurale del nastro durante la procedura originale, si postula che l’alta pressione addominale e il vicino passaggio del nastro non intrecciato alla parete vescicale possano facilitare l’erosione del nastro. A causa della scarsità dei dati sull’erosione del mesh, non c’è consenso sul metodo ideale di rimozione del mesh e sulla successiva correzione chirurgica. Nella maggior parte dei casi riportati, la chirurgia aperta con rimozione completa o parziale della mesh è stata la modalità di trattamento preferita. Tuttavia, la recente gestione endoscopica di successo della perforazione vescicale da mesh è stata riportata in 3 casi. Pertanto, crediamo che la gestione endoscopica della rete erosa dovrebbe essere la prima scelta di terapia, e se non è riuscita, si può tentare la chirurgia aperta.

Questi casi descrivono un’erosione del nastro medio-uretrale dopo 18 e 22 mesi, che non è comune. La comparsa tardiva dell’erosione sottolinea l’importanza del follow-up a lungo termine, e questi rapporti mostrano che l’escissione parziale della rete esposta può ancora provocare un’ulteriore recidiva di un’area di erosione.

In conclusione, la persistenza dell’incontinenza urinaria da sforzo o dei sintomi del tratto urinario inferiore dopo le bende uretrali medie richiede attenzione alla possibilità di erosione vescicale o uretrale da parte della rete. La gestione endoscopica della rete erosa dovrebbe essere la prima scelta della terapia dell’erosione vescicale. Un’attenta e completa uretrocistoscopia è obbligatoria durante le procedure di imbracatura uretrale media. È necessario un follow-up a lungo termine dei pazienti con sling uretrale medio. Il metodo ottimale di escissione della mesh non è stato determinato.

1. Gomelsky, A. e R. R. Dmochowski (2007). “Valutazione della biocompatibilità dei materiali di sling sintetici per l’incontinenza urinaria da stress femminile”. J Urol 178(4 Pt 1): 1171-1181. PubMed | CrossRef
2. Andonian, S., T. Chen, et al. (2005). “Studio clinico randomizzato di confronto tra sling ad arco sovrapubico (SPARC) e nastro vaginale senza tensione (TVT): risultati di un anno”. Eur Urol 47(4): 537-541. PubMed | CrossRef
3. Sung, V. W., M. D. Schleinitz, et al. (2007). “Confronto tra l’approccio retropubico e l’approccio transoburocratico per le legature dell’uretra: una revisione sistematica e una meta-analisi”. Am J Obstet Gynecol 197(1): 3-11. PubMed | CrossRef
4. Irer, B., G. Aslan, et al. (2005). “Sviluppo di calcoli vescicali dopo la procedura del nastro vaginale senza tensione”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16(3): 245-246. PubMed | CrossRef
5. Giri, S. K., J. Drumm, et al. (2005). “Escissione endoscopica con laser a olmio del nastro vaginale intravescicale senza tensione e sutura in polipropilene dopo le procedure anti-incontinenza”. J Urol 174(4 Pt 1): 1306-1307. PubMed | CrossRef