Come diagnosticare la fibrillazione atriale – 5 consigli

La fibrillazione atriale è l’aritmia più comune incontrata nella pratica clinica. Una diagnosi errata di fibrillazione atriale comporta implicazioni significative per i pazienti. Le caratteristiche cardinali della fibrillazione atriale sono l’assenza di depolarizzazione coordinata degli atri (assenza di onde P sull’ECG/EKG) e la depolarizzazione imprevedibile dei ventricoli (nessun modello di comparsa delle onde R sull’ECG/EKG). La fibrillazione degli atri può risultare in un disturbo caotico della linea isoelettrica, tuttavia, questo risultato su un ECG può essere fuorviante poiché l’attività muscolare o l’agitazione possono causare un aspetto simile. Allo stesso modo, spesso può essere difficile dire se le onde P sono presenti o meno su un ECG. La fibrillazione atriale è spesso mal diagnosticata. Per evitare una diagnosi eccessiva o insufficiente di questa aritmia, consulta la sezione ECG su www.acadoodle.com e segui i consigli che seguono. Di fronte a un ECG che solleva la possibilità di fibrillazione atriale…

1. Non tutti i ritmi irregolari sono irregolari.

Chiedetevi se il modello sottostante delle onde R è veramente caotico. Se c’è un qualsiasi schema nella comparsa delle onde R, regolare o regolarmente irregolare, allora gli atri in fibrillazione non stanno guidando la depolarizzazione ventricolare. Può essere più difficile di quanto si pensi essere sicuri di questo. Quindi..

2. Cercare il raggruppamento del QRS.

Questo è un buon modo di cercare un modello di base nella comparsa delle onde R in presenza di un ritmo irregolare sull’ECG/EKG. Questo è particolarmente utile se non si è sicuri della presenza o dell’assenza di onde P. Guardate la striscia del ritmo nella figura 1A, l’interpretazione del computer e un medico junior hanno diagnosticato una fibrillazione atriale sulla base della presenza irregolare di onde R e del mancato rilevamento di onde P. Tuttavia, ad un esame più attento dell’ECG/EKG (figura 1B), un medico più anziano nota un raggruppamento abbastanza chiaro delle onde R. Questo ritmo regolarmente irregolare non può essere una fibrillazione atriale. Infatti, un ECG ripetuto (figura 1C) conferma la presenza di onde P. Si tratta, infatti, di un’aritmia sinusale marcata, un reperto ECG spesso scambiato per fibrillazione atriale. Il paziente era agitato al momento dell’ECG originale con conseguente disturbo artefatto della linea isoelettrica che rende le onde P difficili da distinguere. Questo illustra un altro punto chiave nell’interpretazione dell’ECG. Se un ECG produce un risultato inaspettato o sconcertante, non avere mai paura di ripeterlo. Questo non è un segno di debolezza.

3. Cercate attentamente le prove di depolarizzazione atriale coordinata.

Quando siete contenti che la comparsa delle onde R sia veramente caotica dovete ricordare che la fibrillazione atriale non è l’unica causa di un ritmo ventricolare irregolare. Anche in presenza di un ritmo irregolare irregolare, cercate attentamente la prova di una depolarizzazione atriale coordinata. Se c’è una qualsiasi evidenza di depolarizzazione atriale coordinata, allora il paziente non è in fibrillazione atriale (almeno non in fibrillazione atriale sostenuta). La derivazione II è di solito la migliore in cui vedere le onde P, ma questo non è sempre il caso, quindi cercate le onde P in tutte le 12 derivazioni. In molti individui si vedono meglio nella derivazione V1. Inoltre, ricordate che la morfologia delle onde P può variare in alcune patologie che imitano la fibrillazione atriale. L’aritmia relativamente comune tachicardia atriale multifocale (MAT) (figura 2A) è caratterizzata da un ritmo irregolare e da onde P di diversi tempi e morfologie. La MAT viene spesso scambiata per, ma non è correlata alla fibrillazione atriale. Infine, ricordiamo che il flutter atriale con conduzione variabile avrà un ritmo ventricolare irregolare. In questa situazione, a condizione che vengano cercate, le corse delle onde di flutter nelle derivazioni inferiori (figura 2B), che indicano una depolarizzazione atriale anormale ma coordinata, sono di solito evidenti nelle aree in cui le onde R sono ampiamente separate. Di nuovo, in alcuni casi, le onde di flutter si vedono meglio nella derivazione V1 (figura 2C).

4. Considerare l’alterazione della “velocità della carta” dell’ECG/EKG.

Ad alte velocità ventricolari i ritmi irregolari possono sembrare regolari. La fibrillazione atriale può essere mancata con gravi conseguenze per il paziente. Per esempio, con l’alta frequenza ventricolare presente nella figura 3A è difficile dire se il ritmo è irregolare. Tuttavia, se raddoppiamo la velocità della carta ECG/EKG (figura 3B) l’irregolarità del ritmo diventa ovvia poiché questa manovra raddoppia la distanza tra onde R consecutive. Con un ritmo ventricolare irregolare, questo paziente potrebbe avere una fibrillazione atriale.

5. Non fidatevi del computer!

E infine, “non fidatevi del computer”. Circa il 20% dei casi etichettati come fibrillazione atriale dal computer sono interpretati male e fino alla metà di questi casi non vengono corretti dal medico che legge l’ECG! Il computer interpreterebbe male tutti gli ECG discussi in questo articolo.