Coagulazione Intravascolare Disseminata: Laboratory Support for Management and Treatment

Processi di base della coagulazione.

La caratteristica diagnostica della maggior parte delle leucemie acute è la presenza di blasti circolanti (cellule ematopoietiche immature). I blasti APL sono particolarmente ricchi di fattore di tessuto. La lisi delle cellule dei blasti nella APL, sia per turnover cellulare naturale che indotto dal trattamento, provoca il rilascio di fattore tissutale.4 Il fattore tissutale attiva la via estrinseca e le quantità in eccesso portano alla formazione incontrollata di coaguli di fibrina.

Supporto ai componenti

La CID è una condizione in cui il normale equilibrio dell’emostasi viene alterato per favorire la formazione di fibrina. I fattori che promuovono e inibiscono la coagulazione vengono consumati più velocemente di quanto vengano sintetizzati, interrompendo il controllo emostatico. La sequenza naturale che segue la formazione di fibrina è la fibrinolisi, ma nella CID questo processo è interrotto, con conseguente consumo incontrollato di fattori di coagulazione, piastrine e formazione di prodotti di degradazione della fibrina. Il paziente inizia a sanguinare nello stesso momento in cui si verifica la coagulazione disseminata.

Quando un paziente si presenta con prove cliniche e di laboratorio di CID, la terapia di prima linea è quella di trattare o rimuovere la causa sottostante e fornire assistenza di supporto. La trasfusione è una componente importante nella cura dei pazienti con CID, anche se la considerazione della trasfusione con emoderivati non dovrebbe essere basata solo sui risultati di laboratorio, ma dovrebbe invece prendere in considerazione l’evidenza clinica del sanguinamento attivo. La trasfusione con plasma, piastrine, fattore antiemofilico (AHF) crioprecipitato e globuli rossi (RBC) può essere indicata.6 L’uso di questi componenti può alimentare la formazione di coaguli, ma è essenziale per mantenere l’emostasi.7

La trasfusione di plasma per sostituire i fattori di coagulazione diminuiti è utile quando i tempi di coagulazione sono prolungati e c’è evidenza di sanguinamento.8 Le trasfusioni di plasma introducono un rischio di lesioni polmonari acute legate alla trasfusione (TRALI) che dovrebbe essere considerato prima di includere indiscriminatamente prodotti di plasma quando vengono somministrati RBC. I test di coagulazione, come PT e aPTT, devono essere utilizzati per monitorare l’impatto dell’infusione di plasma fresco congelato (FFP). Diverse alternative di plasma che possono essere utilizzate per la sostituzione del fattore di coagulazione includono FFP, plasma congelato entro 24 ore dalla flebotomia (FP24) e plasma scongelato (TP).9 Questi prodotti di plasma differiscono per quanto riguarda la fonte di tracciabilità, la conservazione, la scadenza e l’attività dei fattori (Tabella 2).10 I fattori V e VIII responsabili del calore nel plasma scongelato non rientrano nel range normale per il plasma umano, ma sono superiori alla soglia emostatica del 35%. Quando il plasma viene somministrato per la sostituzione del fattore di coagulazione, la dose tipica è da 10 a 20 mL/Kg.9

La trasfusione di piastrine deve essere considerata nei pazienti con grave trombocitopenia. Un obiettivo ragionevole per la trasfusione di piastrine è 50.000/μL, a seconda dei rischi di sanguinamento.7 Le piastrine ottenute tramite aferesi o in donazioni di sangue intero possono essere trasfuse. Quando si trasfondono piastrine per aferesi, è importante tener conto del numero di unità equivalenti nella sacca di raccolta. L’aumento previsto della conta piastrinica può essere inferiore nei pazienti con coagulopatia in corso.11

Un altro componente del plasma importante per sostenere un paziente con CID è il fibrinogeno. Secondo uno studio di Kitchens, i livelli di fibrinogeno devono essere mantenuti tra i 50 e i 100 mg/dl, e la migliore fonte di fibrinogeno è l’AHF crioprecipitato.7 Sebbene esista un concentrato di fibrinogeno, haemocomplettanP/RiaSTAP, è disponibile solo nel Regno Unito ed è usato per trattare l’ipofibrinogenaemia congenita.8

I globuli rossi (RBC) devono essere somministrati per mantenere l’emoglobina nell’intervallo da 6 a 10 g/dL.7,11,12 Un’unità di RBC dovrebbe aumentare il livello di emoglobina di circa 1 g/dl in un adulto con volume di sangue normale.9 Come per tutti gli emoderivati, la trasfusione di RBC può causare reazioni spiacevoli e deve essere somministrata solo quando è medicalmente necessario.

Oltre alla terapia standard con emocomponenti, l’uso di agenti antifibinolitici è controverso.8 Altre opzioni terapeutiche comprendono eparina, antitrombina e, un tempo, proteina C ricombinante umana attivata (Figura 1). L’eparina può essere presa in considerazione nella CID quando le complicazioni trombotiche sono predominanti, o utilizzata a scopo profilattico in pazienti non sanguinanti ad alto rischio di tromboembolia.5,11 L’eparina inibisce la trombina e può essere indicata nella CID con manifestazioni prevalentemente tromboemboliche. Se si usa l’eparina, è importante un attento monitoraggio dell’aPTT e dei livelli di eparina. Poiché l’antitrombina viene consumata nella CID, la sua sostituzione può aumentare la clearance della trombina. Una volta si usava la proteina C umana ricombinante attivata poiché inibisce l’attivazione della trombina. Recentemente, tuttavia, il prodotto è stato messo sotto esame ed è stato ritirato dal mercato statunitense ed europeo nel 2011 dopo che numerosi studi non sono riusciti a dimostrare alcun beneficio dal suo uso in CID o sepsi, e alcuni studi hanno mostrato un potenziale danno. L’uso della proteina C attivata in combinazione con farmaci come i corticosteroidi è attualmente in fase di revisione.13

Il ruolo della banca del sangue nel fornire emocomponenti a un paziente con CID è vitale per il successo del paziente. È necessario uno sforzo coordinato per ottenere i valori di laboratorio, trasfondere gli emocomponenti e monitorare gli effetti delle trasfusioni per correggere o stabilizzare lo stato della coagulazione. Il coinvolgimento della banca del sangue è fondamentale nella gestione di un paziente con CID. Se si prevede un uso prolungato dei prodotti, la banca del sangue deve essere avvisata tempestivamente per garantire la disponibilità dei prodotti necessari al trattamento del paziente. I laboratori di ematologia e coagulazione sono anche membri preziosi del team che lavora con i medici per gestire un paziente con CID.

Sommario

La CID è associata a sepsi, disturbi ostetrici e tumori ematologici maligni. Presentiamo un caso fittizio di un giovane maschio con sanguinamento e risultati di laboratorio coerenti con APL e CID. Il paziente ha ricevuto il supporto medico adatto, compreso la terapia del prodotto di anima, fino alla risoluzione dei suoi sintomi di emorragia e della remissione della sua leucemia. Conta delle piastrine, PT/aPTT, fibrinogeno e frammenti di degradazione della fibrina erano valori di laboratorio chiave. Una comprensione del processo di coagulazione e del ruolo dei fattori di coagulazione nell’emostasi è importante per il personale di laboratorio. I pazienti con CID hanno bisogno di componenti del sangue per reintegrare e mantenere i livelli di fattori di coagulazione e piastrine. Il laboratorio fornisce un monitoraggio costante dei parametri di coagulazione e degli emocomponenti terapeutici nella cura di supporto di questi pazienti.

Abbreviazioni

• RBC

  globuli rossi;

• PT

  tempo di protrombina;

• aPTT

  tempo di tromboplastina parziale attivata;

• DIC

  coagulazione intravascolare disseminata;

• FFP

  plasma fresco congelato;

• TRALI

  lesione polmonare acuta legata alla trasfusione;

• AHF

  fattore antiemofilico;

• UK

  Regno Unito;

• APL

  leucemia promielocitica acuta ;

• MCV

  volume corpuscolare medio;

• AML

  leucemia mieloide acuta;

• PML

  leucemia promielocitica;

• RARA

  recettore alfa dell’acido retinoico;

• FP24

  plasma congelato entro 24 ore dalla flebotomia;

• TP

  plasma scongelato

Questo articolo rappresenta le opinioni personali degli autori e non necessariamente le opinioni del NIH. Questa descrizione del caso è stata fatta come un compito di scrittura di gruppo come parte dei programmi di formazione del NIH Clinical Center, Department of Medicine (http://cc.nih.gov/dtm/education.html).

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